子宫颈癌筛查异常妇女处理的共识指南

    ２００１年，美国阴道镜与宫颈病理学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｃｏｌｐｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ， ＡＳＣＣＰ）联合其他专业学会以及联邦与国际组织，制订了２００１版的宫颈癌细胞学筛查结果异常妇女处理的共识指南。这是全面的、以循证医学为依据的指南，其目的是帮助所有亚专业的临床医生，处理每年约４８０万诊断为细胞学异常的美国妇女。在２００１版共识指南制订之前，美国不同专业学会以及政府部门之间，关于细胞学筛查异常的处理建议差别很大。然而，正是由于大多数具体实施宫颈细胞学筛查的学会和组织都参加了２００１版共识指南的制订，因此，在美国，这些机构的参与已经使得处理意见趋向统一。

    ２００１版共识指南发表以后，新的资料不断问世，其中也包括来自美国国立癌症研究所组织实施的意义未明的不典型鳞状细胞（ａｔｙｐｉｃａｌ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｃｅｌｌｓ ｏｆ ｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｄｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ，ＡＳＣ-ＵＳ）／低度鳞状上皮内病变（ｌｏｗ-ｇｒａｄｅ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｉｎｔｒａｅｐｉ-ｔｈｅｌｉａｌ ｌｅｓｉｏｎ，ＬＳＩＬ）分流研究（ＡＳＣ-ＵＳ ／ ＬＳＩＬ ｔｒｉａｇｅ ｓｔｕｄｙ， ＡＬＴＳ）重要的随访结果。另外，ＨＰＶ分子检测也已获准与宫颈细胞学一起用于３０岁以及３０岁以上妇女的筛查。尽管２００４年已经提出指导人乳头瘤病毒（ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ， ＨＰＶ） ＤＮＡ检测用于筛查的“临时指引”，但有关如何处理联合检测结果的建议，尚未经过多学科成员正式进行评估。再者，在各式各样的临床背景下实施２００１版指南，很显然诸多方面需要加以完善，尤其是针对青少年和绝经后妇女等特殊人群。最后，读者也有强烈的愿望，要求指南图表化，容易理解、便于使用。基于此，在２００５年，ＡＳＣＣＰ连同与其协作的专业学会以及联邦和国际组织，开始启动指南修订计划。本次指南修订活动的高潮是２００６年９月在美国国立卫生研究所召开的２００６年共识会议。本文提供了关于细胞学异常妇女处理的建议。子宫颈上皮内瘤样病变（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ， ＣＩＮ）和原位腺癌（ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ， ＡＩＳ）妇女处理的建议也将分开发表。有关处理建议和支持指南制订的证据等，深入的讨论将在ＡＳＣＣＰ网站上公布。

    １ 指南产生过程

    ２００６ 版共识指南产生的过程与以往制订指南的程序大同小异。在共识大会召开前的１２个月左右，先成立６个工作小组，将有关子宫颈癌预防的领军人物悉数纳入麾下。工作小组确认２００１版指南存在的问题，并在网络上公布，供组织筛查以及负责生殖健康的团体进行公开讨论。与此同时，工作小组通过ＭＥＤＬＩＮＥ搜索２０００年以来用英文发表的文章，浏览摘要，看看与要求是否相关；确定相关的文章，就其可信性以及适用性进行评价。根据网络讨论意见以及文献复习的结果，草拟出指南，公诸于网，供大众评述，同时，在委员会成员之间也进行讨论。进一步修改以后，在共识大会上，呈缴指南以及支持指南制订的证据等，供讨论以及进行必要的修改，并投票表决。所有的指南均需要经至少三分之二与会者投票表决通过。

    子宫颈细胞学异常是由许多不同专业的临床医师进行处理的，而其中的某些人只能腾出有限的时间应付妇科疾病。新的资料无变更之处，２００６版共识指南与２００１版基本一致。为了保持连贯性，新指南采用的术语与以往的一致，为两部分的分级系统。指南中，采用“建议”、“更好”、“接受”以及“不能接受”等术语来描述不同的干预措施。例如，在某些临床情形下，多种处理选择都有充分的证据为依托，但基于不是很确定的因素，诸如费用是否方便患者等，某一种选择可能更好。字母Ａ到Ｅ用于表达针对支持或赞成某一特殊选择的“建议强度”。建议的强度是根据几个标准进行考量的，包括若不加以干预，伤害的可能性有多大，若干预，可能的并发症如何以及“证据的质量”等。因此，在“建议的强度”与“证据的质量”之间并不存在明确的相关性。罗马数字Ⅰ～Ⅲ用于表达“证据的质量”，具体定义见表１。共识大会一开始，就特地定义指南中所采用的术语。这些就包括“建议”、“更好”、“接受”以及“不能接受”等。

    ２ ２００６版共识指南

    ２．１ 概述

    尽管指南是根据尽可能获得的证据制订而成，然而，对某一特定的临床实际情况而言，高质量的证据可能是有限的，此时，指南的制订就需要采纳专家达成共识的意见。可接受的处理策略提供的是，在一种特定的临床情形下，如果不能发现高度瘤变或癌，参会者认为可以接受的风险有多高。不论是患者还是临床医生，都没有理由去奢望这种风险能够降低到零，任何想获得零风险的尝试，注定会带来更大的恶果，这包括过度治疗。另外，很重要的是，指南绝对不能代替临床判断或思维。当指南用于具体的患者时，总应该有赖于良好的临床思维，因为要制订适用于所有临床实际的指南是不可能的。

    ２００１版的ＴＢＳ（Ｔｈｅ Ｂｅｔｈｅｓｄａ Ｓｙｓｔｅｍ）术语用于细胞学的分类。这种分类方法所采用的宫颈细胞学的低度鳞状上皮内病变（ＬＳＩＬ）和高度鳞状上皮内病变（ｈｉｇｈ-ｇｒａｄｅ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｌｅｓｉｏｎ，ＨＳＩＬ）分别指的是低度病变和高度宫颈癌前病变。组织学分类使用的是双列系统，也就是ＣＩＮ１为低度病变，ＣＩＮ２、ＣＩＮ３为高度癌前病变。必须注意到，细胞学的ＬＳＩＬ，并不等同于组织学的ＣＩＮ１；而细胞学的ＨＳＩＬ，也并不等同于组织学的ＣＩＮ２、ＣＩＮ３，这点很重要。在ＡＳＣＣＰ网站上，已经公布涉及不同处理建议的流程图。

    所推荐采用的处理策略，特别是进行ＨＰＶ ＤＮＡ检测和阴道镜检查时，有几方面的要点需要加以说明。一般来说，如果７５％或以上的妇女，会因为结果阳性而转诊阴道镜检查，无论是采用ＨＰＶ ＤＮＡ检测还是细胞学复查进行分流，都认为是不可以接受的处理方案。基于采用经验证的ＨＰＶ检测技术的研究结果，当前指南拓展了ＨＰＶ检测应用的临床指征。如果ＨＰＶ检测方法不可靠，要想得到本指南所期待的临床结局，是难以想象的，因为本指南是根据可靠的ＨＰＶ检测结果所制订的。恰恰相反，在执行过程中，采用不可靠的检测手段，有可能增加对患者的伤害。要合理使用指南，需要实验室必须使用经过实验和临床已经验证，其重复性、临床敏感性、特异性和阳性与阴性预测值（对宫颈癌和确诊的癌前病变而言），都证实可以接受的检测方法，并且是ＦＤＡ 正式文件批准和／或经同行评议的已发表的科学文献所证实的测定手段。另外，特别要强调的是，检测应严格用于高危型（致瘤型）ＨＰＶ类型。检测低危型（非致瘤型）ＨＰＶ类型，在评估异常宫颈细胞学结果时无意义。因此，在本指南中，只要提及“ＨＰＶ检测”，所指的就是检测高危型（致瘤型）ＨＰＶ型别。

    越来越多的研究发现，阴道镜检查的敏感性比以往想象的要低，而且，单次阴道镜检查大概会漏掉１／３的ＣＩＮ２、ＣＩＮ３。ＡＬＴＳ的一项有关阴道镜检查的分析结果表明，取２点或多点的活检，其敏感性显著增加。所有接受阴道镜检查的妇女都作宫颈管取样术是有争议的。然而，有证据提示，即使是阴道镜检查满意的妇女，宫颈管取样也可能有帮助。最近的一项研究中，阴道镜检查满意且有ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌的女性，其中５．５％的病变是由宫颈管搔刮术发现的。

    特殊人群

    在不同年龄组的妇女中，同样的细胞学结果，其ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌的风险是不一样的。其中，这样的特殊人群之一就是青少年（年龄２０岁和更年轻者）。青少年患浸润性宫颈癌的风险非常低。２００２年，美国１０～１９岁的女性当中，只有１２例浸润性宫颈癌，而２０～２４岁妇女中，浸润性宫颈癌年龄特异性发生率为１．５／１０万。比较而言，３０～３４岁妇女，浸润性宫颈癌的发生率为１１．４／１０万。与此相反，与年长者相比较，１５～１９岁的女性，轻微的细胞学异常（ＡＳＣ和ＬＳＩＬ）更为常见。这是因为青少年女性中，ＨＰＶ感染的发生率要高得多。在任何一个时间周期内，不足２１岁的年轻女性，约２０％～２５％性活跃者，ＨＰＶ ＤＮＡ阳性。初次性活动开始以后不久的某一个时间点，大约８０％性活跃的年轻妇女ＨＰＶ ＤＮＡ将为阳性。尽管ＨＰＶ感染常常引起轻微细胞学异常改变，但大多数在２年内自然清除，并无长期的临床意义。对轻微细胞学异常的青少年，应不主张进行阴道镜检查，这是因为所查出的相当数量的宫颈病变，长远来看并不会瘤变，反而贸然的不必要的治疗会给这些女性带来潜在的伤害。

    妊娠妇女也被认为是一组特殊人群。妊娠宫颈瘤变治疗的唯一指征，就是浸润性癌。因此，对妊娠期罹患宫颈癌风险很低的妇女，就有理由推迟阴道镜检查时间。妊娠妇女不论是正常还是异常的改变都有特殊性，阴道镜检查更加困难。由于担心出血，临床医生对妊娠妇女不做活检。然而，在大的研究系列中，宫颈活检与严重出血或妊娠流产并没有关系。但不做活检却有可能与癌的漏诊有关。对妊娠期病患，宫颈管搔刮术乃禁忌。

    ２．２ 不典型鳞状细胞

    不典型鳞状细胞分为意义未明的不典型的鳞状细胞（ＡＳＣ-ＵＳ）和不典型鳞状细胞（ＡＳＣ），未除外ＨＳＩＬ（ＡＳＣ-Ｈ）。美国的实验室中，ＡＳＣ-ＵＳ的中位报告率为４．７％，而ＡＳＣ-Ｈ为０．４％。处置时，有几点需要考虑。在所有细胞学结果中，ＡＳＣ重复性是最差的；另外，ＡＳＣ妇女，浸润癌的发生率很低，约为０．１％～０．２％；最后，要重视的是，细胞学为ＡＳＣ-Ｈ的妇女ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的发生率要高于ＡＳＣ-ＵＳ者。美国ＡＳＣ妇女中，ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的发生率为７％～１２％。而与此相反，ＡＳＣ-Ｈ却为２６％～６８％。高危型ＨＰＶ阳性率的分布也同样是不一致的，ＡＳＣ-ＵＳ中为４０％～５１％，而ＡＳＣ-Ｈ中为７４％～８８％。正因为如此，ＡＳＣ-Ｈ应代表的是一种不是很确定的ＨＳＩＬ和ＨＰＶ感染活跃。

    ２．２．１ ＡＳＣ-ＵＳ的处理途径

    ＡＬＴＳ和其他研究的临床资料已经表明，间隔６个月连续两次重复细胞学检查、ＨＰＶ检测和单次阴道镜检查，均为处理ＡＳＣ-ＵＳ安全且有效的方法。因此，早在２００１版的共识指南中已经明确，所有三种措施均可用于处理ＡＳＣ-ＵＳ的妇女。过去的５年，通过更多的临床研究、ＡＬＴＳ资料的更深入的分析以及已发表研究的Ｍｅｔａ分析结果，２００１版指南建议的科学根据得到巩固。一项２００４年的Ｍｅｔａ分析报告，ＨＰＶ检测发现ＣＩＮ２、ＣＩＮ３汇总的敏感性要远远高于单次细胞学复查。在ＡＬＴＳ研究，两次间隔６个月复查细胞学、ＡＳＣ-ＵＳ作为阴道镜检查的标准，可发现９５％ＣＩＮ３病变，有６７％妇女需转诊阴道镜检查。相比较而言，单次ＨＰＶ ＤＮＡ检查可以确诊９２％的ＣＩＮ３病变，有５３％的人要转诊阴道镜检查。因此，对发现ＣＩＮ３病变而言，两次重复细胞学检查的敏感性与ＨＰＶ检测相当，但需要随访两次。

    尽管三种措施均适用于ＡＳＣ-ＵＳ者，但“反馈性”ＨＰＶ检测最佳。“反馈性”检测是指测定液基细胞学残余原液或者初始筛查同时分开收集标本的ＨＰＶ。这样，就可以避免妇女重返诊室进行重复检测，可以在短时间内明确有无严重的病变，还可以使４０％～６０％妇女免受阴道镜检查之苦，而且，价格／效益比的分析已经显示，与其他措施相比较，反馈性ＨＰＶ检测对发现ＣＩＮ２、ＣＩＮ３而言，更便宜更有效。

    单次阴道镜检查有可能漏掉重要病变，因此，接受阴道镜检查但未发现ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的妇女需要严密随访。ＡＬＴＳ评估了阴道镜检查后不同的随访策略，结果显示，初次阴道镜检查后的１２个月检测ＨＰＶ，可以发现初次阴道镜检查时，９２％未能发现的ＣＩＮ２、ＣＩＮ３，有５５％的妇女接受第二次阴道镜检查。间隔６个月连续两次的重复细胞学检查，若结果为ＡＳＣ-ＵＳ则转诊阴道镜检查，这样可以发现８８％的漏诊病例，有６４％的妇女接受第二次阴道镜检查。联合应用细胞学和ＨＰＶ检测，并不能增加敏感性，也不降低特异性。

    特殊人群

    青少年

    ＡＳＣ-ＵＳ妇女ＨＰＶ ＤＮＡ的阳性率随年龄而改变。ＡＬＴＳ研究中，１８～２２岁女性ＨＰＶ ＤＮＡ阳性率（７１％）要远远高于２９岁以上妇女（３１％）。同样，在另一项研究中，１９岁及以下的ＡＳＣ-ＵＳ者，ＨＰＶ ＤＮＡ的阳性率为７７％，而２５岁以上者为５８％。因此，采用ＨＰＶ检测处理青少年的ＡＳＣ-ＵＳ，就会将大量患癌风险很低的女性转诊阴道镜检查。必须注意到，为数不少的青少年会遭遇多次系列的ＨＰＶ感染，而且，在这个年龄组，ＨＰＶ检测重复阳性，有可能代表的是反复的一过性感染，而不是持续性感染。

    绝经期妇女

    与绝经前妇女相比较，绝经后的妇女，ＡＳＣ-ＵＳ少见，而且对具有良好的宫颈癌筛查历史的绝经后妇女，发生严重病变的风险相对较低。实际上，与较年轻者相比，年长者的ＡＳＣ-ＵＳ，检测ＨＰＶ更加有效，这是因为只有较低比例的妇女会转诊阴道镜检查。在ＡＬＴＳ中，４０岁及以上的ＡＳＣ-ＵＳ妇女仅有２０％为ＨＰＶ ＤＮＡ阳性。

    免疫缺陷妇女

    ＨＩＶ感染的妇女，ＡＳＣ-ＵＳ相当常见。两项最新的随访研究报告提示，在４～５年的随访过程中，６０％～７８％ＨＩＶ感染的妇女存在ＡＳＣ-ＵＳ。以前，在这样的人群中，ＨＰＶ ＤＮＡ的阳性率和严重宫颈病变的发生率都高，据此，建议所有免疫功能低下的妇女，若有ＡＳＣ-ＵＳ就行阴道镜检查。然而，更多最新的研究发现，ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的发生率和ＨＰＶ ＤＮＡ阳性率都比较低。

    妊娠期妇女

    妊娠期ＡＳＣ-ＵＳ，患癌风险相对较低，某些研究发现，产前阴道镜评估并不改变处理原则。

    ２．２．２ ＡＳＣ-ＵＳ处理建议

    一般处理

    对２０岁以上妇女的ＡＳＣ-ＵＳ，可以采用高危型（致瘤型）ＨＰＶ ＤＮＡ的检测、重复宫颈细胞学检查和阴道镜检查等方法进行处理（ＡⅠ）。已选用液基细胞学或者已经同时收集ＨＰＶ ＤＮＡ测定所需标本者，“反馈性”ＨＰＶ ＤＮＡ检测应为优选（ＡⅠ）。

    ＨＰＶ ＤＮＡ阴性的ＡＳＣ-ＵＳ妇女，随访１２个月时，重复细胞学检查（ＢⅡ）。而ＨＰＶ阳性的ＡＳＣ-ＵＳ妇女，处理方式与ＬＳＩＬ一样，即转诊接受阴道镜评估（ＡⅡ）。确诊无病变（ＢⅡ）以及阴道镜检查不满意者（ＡⅡ），最好接受宫颈管取材；阴道镜检查满意而且转化区有病变者，也可以考虑行宫颈管取材（ＣⅡ）。ＨＰＶ阳性的ＡＳＣ-ＵＳ妇女，确诊无ＣＩＮ者，阴道镜检查后的处理，包括随访１２个月，检测ＨＰＶ ＤＮＡ；或在第６个月和第１２个月时，重复细胞学检查（ＢⅡ）。ＨＰＶ ＤＮＡ检测的时间间隔，建议不应少于１２个月（ＥⅡ）。

    重复细胞学检查用于处理ＡＳＣ-ＵＳ妇女时，建议每间隔６个月一次，直至连续两次结果是“无上皮内病变或癌”为止（ＡⅡ）。重复检查时，若细胞学为ＡＳＣ-ＵＳ或更为严重的细胞学异常，建议阴道镜检查（ＡⅡ）。两次结果均为“无上皮内病变或癌”妇女，恢复常规的细胞学筛查（ＡⅡ）。

    ＡＳＣ-ＵＳ妇女接受阴道镜检查，若无ＣＩＮ，建议随访到１２个月之时，重复细胞学检查（ＢⅢ）。而有ＣＩＮ者，则按照２００６版ＣＩＮ共识指南加以处理。

    由于存在过度治疗之嫌，对初始细胞学结果为ＡＳＣ-ＵＳ而组织学诊断无ＣＩＮ２、ＣＩＮ３者，不可常规采用譬如电环切除术等诊断性切除术（ＥⅡ）。

    特殊人群的ＡＳＣ-ＵＳ

    青少年

    青少年的ＡＳＣ-ＵＳ，建议每年一次细胞学检查（ＢⅡ）。在第１２个月随访之时，只有细胞学检查的结果为ＨＳＩＬ或更为严重者，方可转诊阴道镜检查。在第２４个月随访之时，结果为ＡＳＣ-ＵＳ或更为严重病变者，应转诊阴道镜检查（ＡⅡ）。不可以采用ＨＰＶ ＤＮＡ 检测和阴道镜检查，来处理青少年的ＡＳＣ-ＵＳ（ＥⅡ）。若不经意间已经测定了ＨＰＶ，其结果不应影响处理方案的选择。

    免疫功能低下或绝经者

    ＨＩＶ 感染者、其他免疫功能低下以及绝经后妇女，ＡＳＣ-ＵＳ的处理方式，与一般人群一致。

    妊娠期妇女

    ２０岁以上，妊娠妇女的ＡＳＣ-ＵＳ，其处理原则与非妊娠期妇女一样，但将阴道镜检查推迟到分娩至少６个月以后再实施也是可行的（ＣⅢ）。对妊娠妇女，不可以施行宫颈管搔刮术（ＥⅢ）。

    ２．２．３ ＡＳＣ-Ｈ处理建议

    对ＡＳＣ-Ｈ妇女，建议转诊阴道镜检查（ＡⅡ）。若确诊无ＣＩＮ２、ＣＩＮ３，１２个月后检测ＨＰＶ ＤＮＡ，或第６个月和第１２个月时，行细胞学检查（ＣⅢ）。后续的ＨＰＶ ＤＮＡ检测阳性，重复细胞学结果为ＡＳＣ-ＵＳ或更为严重者，均建议转诊阴道镜检查（ＢⅡ）。若ＨＰＶ ＤＮＡ检测为阴性，或两次连续细胞学结果均为“无上皮内病变或癌”，建议恢复常规的细胞学筛查（ＡⅠ）。

    ２．３ 低度鳞状上皮内病变

    ＴＢＳ系统术语中的低度鳞状上皮内病变，指的是以前报告为轻度不典型增生、ＣＩＮ１、ＨＰＶ感染和挖空细胞等细胞学改变。在过去十年，美国ＬＳＩＬ的发生率增高。１９９６年，美国实验室中ＬＳＩＬ中位报告率是１．６％，２００３年增加到２．１％，而其他细胞学结果的报告率却未出现类似的改变。这种增高趋势可能与由于广泛转向采用液基细胞学有关，２００３年，传统细胞学ＬＳＩＬ的中位报告率为１．４％，而液基细胞学为２．４％。ＬＳＩＬ结果高度提示存在ＨＰＶ感染。最近一项Ｍｅｔａ分析报告提示，ＬＳＩＬ妇女中高危型（致瘤型）ＨＰＶ阳性率为７６．６％；但绝经妇女例外，ＬＳＩＬ结果的妇女，ＨＰＶ感染率更低。ＬＳＩＬ妇女初始阴道镜检查，确定为ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌的发生率为１２％～１６％。

    ２．３．１ ＬＳＩＬ处理途径

    ＡＬＴＳ的资料表明，ＬＳＩＬ妇女与高危型ＨＰＶ ＤＮＡ阳性ＡＳＣ-ＵＳ者，发生高级别宫颈瘤变的风险是一样的。这也支持对这两种改变可以采用同样方式进行处理。特殊人群，比如绝经后妇女除外。{NextPage}

    特殊人群

    青少年

    前瞻性随访的研究已经表明，青少年ＬＳＩＬ消退恢复正常的发生率很高。其中一项最大宗的有关青少年ＬＳＩＬ的研究发现，在第３６个月时，累计消退率为９１％。而且，需要经过数年以后，细胞学的改变才得以消退的情况也不少见。在两年时仍未消退的ＬＳＩＬ，在随后的１２个月随访中，依然有６０％消退恢复正常。然而，尽管从本质上来讲，２０岁以前不可能有癌，一小部分青少年ＬＳＩＬ却有潜在ＣＩＮ３之可能，对此要有清醒的认识。最近，一项有关青少年接受阴道镜检查的研究发现，青少年和１３～２２岁年轻妇女的ＬＳＩＬ，其中有７％在阴道镜检查时，存在ＣＩＮ２、ＣＩＮ３，而大多数病变都可以在复查细胞学时发现。与ＡＳＣ-ＵＳ一样，青少年ＬＳＩＬ，ＨＰＶ ＤＮＡ阳性率很高，因此，检测ＨＰＶ的意义不大。

    绝经期妇女

    尽管在ＡＬＴＳ，并未规定对ＬＳＩＬ妇女采用ＨＰＶ检测进行分流的年龄上限，就是具有吸引力的方法，年长者的ＬＳＩＬ的数量有限也影响结果的评估。其他的研究已经发现，ＨＰＶ ＤＮＡ阳性率和ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的发生率随年龄而下降。这就提示，绝经后妇女ＬＳＩＬ的处理可以不必像绝经前妇女那样积极，采用ＨＰＶ检测进行分流，可能是有效的代替阴道镜检查的方法。

    ２．３．２ ＬＳＩＬ处理建议

    ＬＳＩＬ者，除了特殊人群，推荐行阴道镜检查（ＡⅡ）。对未孕又无明确病变的妇女（ＢⅡ）以及阴道镜检查不满意的妇女（ＡⅡ），最好行子宫颈管取样；对阴道镜检查满意但转化区无明确病变的妇女（ＣⅡ），也可以施行子宫颈管取样。无明确ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的ＬＳＩＬ，阴道镜检查后可以在第１２个月，检测高危型ＨＰＶ，或在第６个月和第１２个月，重复细胞学检查（ＢⅡ）。如果ＨＰＶ ＤＮＡ检测为阴性，或者连续两次细胞学结果为阴性，建议恢复常规的细胞学筛查（ＡⅠ）。若ＨＰＶ ＤＮＡ 阳性，或细胞学复查报告为ＡＳＣ-ＵＳ或以上改变，建议阴道镜检查（ＡⅠ）。有ＣＩＮ的妇女，应按照２００６版ＣＩＮ共识指南加以处理。组织学证实无ＣＩＮ的ＬＳＩＬ，初次处理时，不可以采用诊断性切除术或破坏性疗法（ＥⅡ）。

    特殊人群ＬＳＩＬ

    青少年

    青少年ＬＳＩＬ，建议每年复查细胞学一次（ＡⅡ）。随访到第１２个月时，只有重复细胞学检查的结果为ＨＳＩＬ或更为严重者，方可转诊阴道镜检查。随访到第２４个月时，结果为ＡＳＣ-ＵＳ或以上病变者，就应转诊阴道镜检查（ＡⅡ）。不可以采用ＨＰＶ ＤＮＡ 检测和阴道镜检查来处理青少年ＬＳＩＬ（ＥⅡ）。若不经意间测定了ＨＰＶ，其结果不应影响处理方案的选择。

    绝经期妇女

    绝经后妇女ＬＳＩＬ的处理，包括“反馈性”ＨＰＶ ＤＮＡ检测，第６个月和１２个月时重复细胞学检查以及阴道镜检查（ＣⅢ）。如果ＨＰＶ ＤＮＡ检测阴性，或阴道镜检查无ＣＩＮ，建议１２个月后重复细胞学检查。若ＨＰＶ ＤＮＡ检测阳性或重复细胞学结果为ＡＳＣ-ＵＳ或以上改变，建议阴道镜检查（ＡⅡ）。连续两次重复细胞学结果均为“无上皮内病变或癌”，建议恢复常规的细胞学筛查。

    妊娠期妇女

    对非青少年的妊娠期ＬＳＩＬ，最好行阴道镜检查（ＢⅡ）。妊娠妇女，不可以实施宫颈管搔刮术（ＥⅢ）。初次阴道镜检查，也可以推迟到产后至少６周（ＢⅢ）。妊娠妇女，初始阴道镜检查时，无细胞学、组织学或阴道镜检查怀疑的ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌，建议产后随访（ＢⅢ）。对这些妇女，在妊娠期间不宜行多次的阴道镜和细胞学的检查（ＤⅢ）。

    ２．４ 高度鳞状上皮内病变

    ＴＢＳ系统术语中的高度鳞状上皮内病变，指的是以前报告为中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌、ＣＩＮ２、ＣＩＮ３等的细胞学改变。美国实验室ＨＳＩＬ平均报告率是０．７％，随年龄而改变。在美国的一个中心，ＨＳＩＬ发生率２０～２９岁为０．６％，而在４０～４９岁与５０～５９岁，分别为０．２％与０．１％。细胞学ＨＳＩＬ的结果，意味着严重宫颈病变存在的风险很高。最近的研究发现，单次阴道镜检查，５３％～６６％ＨＳＩＬ女性确诊ＣＩＮ２＋（ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌）；而采用电环切除术评估，８４％～９７％有ＣＩＮ２＋（ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌）。大约２％ＨＳＩＬ的妇女有浸润癌。

    ２．４．１ ＨＳＩＬ妇女的处理途径

    处理ＨＳＩＬ时，有几点值得考虑。细胞学为ＨＳＩＬ的妇女，ＣＩＮ２＋（ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌）的风险相当大，ＨＰＶ ＤＮＡ阳性发生率也相当高。因此，不可以采用ＨＰＶ检测或细胞学进行中期分流。另外，要认识到，阴道镜检查发现ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的敏感性，可能比想象的要低。尽管不太可能存在隐匿癌，阴道镜检查未能发现ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的ＨＳＩＬ妇女，并非意味着ＣＩＮ２、ＣＩＮ３病变不存在，因此，大多数ＨＳＩＬ妇女最终都要接受诊断性切除术。基于此，不少人已经提出，ＨＳＩＬ初始处理时就可以采用电环切除术，也就是所谓的“即查即治”。然而，应该注意到，大多数ＣＩＮ２、ＣＩＮ３，尤其是青少年和年轻女性的这类病变，也是可以自然消退的。而且，最近的研究强调，电环切除术对妊娠有可能产生负面影响。电环切除术有可能使早产、低出生体重儿或者胎膜早破发生的风险增加一倍。据此，对希望生育的妇女，仔细观察ＨＳＩＬ演变，可能也是适宜的。

    特殊人群

    青少年宫颈癌的风险很低，大多数ＣＩＮ２、ＣＩＮ３病变自然消退。加上电环切除术对妊娠有潜在的负面影响，在这一组人群，反对即查即治。

    ２．４．２ ＨＳＩＬ处理建议

    ＨＳＩＬ者，除了特殊人群（见下文），可以直接行电环切除术或者阴道镜检查同时行子宫颈管评估（ＢⅡ）。组织学证实无ＣＩＮ２、ＣＩＮ３时，可以行诊断性切除术，或者采用阴道镜与细胞学检查进行观察随访，每６个月一次，共一年。选择观察的前提是阴道镜检查满意，而且子宫颈管取样结果为阴性（ＢⅢ）。另外，也可以考虑复习细胞学、组织学和阴道镜检查的结果，如果通过复习以往资料，得到一个新的诊断，则应根据修改诊断进行处理（ＢⅡ）。如果选择细胞学与阴道镜检查进行随访，在第６个月或第１２个月时，细胞学结果为ＨＳＩＬ，建议行诊断性切除术。观察一年后，连续两次细胞学结果为“无上皮内病变或癌”的妇女，恢复常规的细胞学筛查。

    除非是特殊人群（例如妊娠妇女），阴道镜检查不满意的ＨＳＩＬ，建议行诊断性切除术（ＢⅡ）。ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的妇女，应根据ＣＩＮ ２００６版共识指南进行合理处理。在未行阴道镜检查、无组织学证实的ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或者子宫颈管评估明确有任何级别的ＣＩＮ等情况下，不可以施行破坏性疗法（ＥⅡ）。不可以只是采用细胞学复查或ＨＰＶ ＤＮＡ检测等对ＨＳＩＬ进行分流（ＥⅡ）。

    特殊人群ＨＳＩＬ

    青少年

    青少年ＨＳＩＬ，建议行阴道镜检查。对青少年来讲，不可以施行直接电环切除术（如即查即治）（ＡⅡ）。若组织学证实无ＣＩＮ２、ＣＩＮ３，只要阴道镜检查满意并且子宫颈管取样结果阴性，最好是每间隔６个月采用阴道镜和细胞学检查进行观察，时间总共为２４个月（ＢⅢ）。特殊情况下，可以采用诊断性切除术（ＢⅢ）。在随访的过程当中，阴道镜下出现高度病变或者ＨＳＩＬ的细胞学结果持续一年，建议活检（ＢⅢ）。组织学证实为ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的妇女，应根据ＣＩＮ ２００６共识指南进行处理（ＢⅢ）。如果ＨＳＩＬ的细胞学结果持续２４个月，建议行诊断性切除术（ＢⅢ）。连续两次细胞学的结果为“无上皮内病变或癌”，青少年和年轻女性阴道镜检查无高度异常，可恢复常规的细胞学筛查（ＢⅢ）。对青少年和年轻女性，阴道镜检查不满意或子宫颈管评估明确为任何级别的ＣＩＮ，建议实施诊断性切除术（ＢⅡ）。

    妊娠期妇女

    妊娠妇女的ＨＳＩＬ，建议行阴道镜检查（ＡⅡ）。最好是由对妊娠期阴道镜改变富有经验的临床医师来实施阴道镜评估（ＢⅢ）。对疑有ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或者癌者，最好行活检；对其他病变，也可以考虑活检（ＢⅢ）。妊娠妇女，不可以施行子宫颈管搔刮术（ＥⅢ）。除非是根据细胞学、阴道镜表现或子宫颈活检结果疑为浸润性癌者，不可以行诊断性切除（ＥⅡ）。细胞学为ＨＳＩＬ而组织学无ＣＩＮ２、ＣＩＮ３的妇女，分娩６周以后，才建议重新行细胞学和阴道镜检查进行评估（ＣⅢ）。

    ２．５ 不典型的腺细胞

    ２００１ ＴＢＳ将严重程度比腺癌要轻的腺细胞异常分为三种类型：不典型的腺细胞（ａｔｙｐｉｃａｌ ｇｌａｎｄｕｌａｒ ｃｅｌｌｓ，ＡＧＣ；宫颈管、子宫内膜或“腺细胞”未明确注明的）；宫颈管或“腺细胞”倾向于肿瘤（ＡＧＣ倾向于肿瘤）和子宫颈管原位腺癌。在观察者中，ＡＧＣ的重复性是很差的。不典型的腺细胞结果相对不多见，２００３年美国平均的报告率只有０．４％。与更常见于年轻者而不是年长者的ＡＳＣ、ＬＳＩＬ和ＨＳＩＬ相反，ＡＧＣ更多见于４０岁以及以上者。尽管常常是由良性病变（比如反应性改变和息肉）引起细胞学的这种改变，但是，临床医生应提高警惕，ＡＧＣ与严重的潜在的肿瘤性改变关系密切，这包括来自宫颈、子宫内膜、卵巢和输卵管的腺癌等。最近的系列研究已经报告，９％～３８％的ＡＧＣ妇女存在具有临床意义的瘤变（ＣＩＮ２、ＣＩＮ３、原位腺癌或癌），而且３％～１７％有浸润性癌之可能。

    ２．５．１ ＡＧＣ的处理

    尽管各式各样的腺上皮病变均与ＡＧＣ相关，有意思的是，ＣＩＮ还是ＡＧＣ妇女中确诊的最为常见的重要病变。不同的研究发现，８％～８３％的ＡＧＣ妇女存在ＣＩＮ病变，其中４０％～６８％为ＣＩＮ２、ＣＩＮ３。重要病变发生的频率与类型，随着年龄而改变。在最近的一项研究中，年龄小于３５岁的年轻妇女１３％的ＡＧＣ存在ＣＩＮ２、ＣＩＮ３，无１例为妇科肿瘤。与此相反，年龄３５岁以及以上者３％患有妇科癌瘤，而ＣＩＮ２、ＣＩＮ３只有２％。另外，约有一半的ＡＩＳ妇女，同时存在ＣＩＮ病变，确诊为ＣＩＮ并不改变ＡＧＣ妇女的处理原则。妊娠似乎并没有改变ＡＧＣ与妇科瘤变的关系，尽管研究有限。

    对ＡＧＣ妇女的评估应由对此有经验的临床医生实施。单独使用ＨＰＶ检测或重复宫颈细胞学检查，均缺乏必要的敏感性足以作为ＡＧＣ的初次分流手段。由于与ＡＧＣ相关的瘤变谱很广，初次的评估必须使用多种检测手段。这就包括阴道镜检查、宫颈管评估与取样、ＨＰＶ检测以及子宫内膜取样。ＨＰＶ检测可能对甄别ＣＩＮ２、ＣＩＮ３和ＡＩＳ的妇女相当敏感，但是，会漏掉来自子宫内膜以及输卵管等部位与ＨＰＶ无关的瘤变。然而，这些上生殖道的病变一经排除，ＨＰＶ检测还是有价值的。在一项研究中，初始评估阴性以及ＨＰＶ ＤＮＡ阴性的ＡＧＣ妇女，随后明确无重要病变存在。正是因为瘤变的发生率高以及所有的检测手段敏感性差，因此，即使初次检查结果为阴性，对ＡＧＣ倾向于瘤变、ＡＩＳ或细胞学复查为ＡＧＣ妇女而言，诊断性切除术有可能是必须的。

    ２．５．２ 其他腺上皮异常

    ４０岁以及４０岁以上的妇女接受细胞学检查时，偶尔会观察到良性外观的子宫内膜细胞和子宫内膜间质或组织细胞。约有０．５％～１．８％的４０岁以及４０岁以上妇女的宫颈细胞学标本中有子宫内膜细胞。在绝经前的妇女，脱落的外观良性的子宫内膜细胞，极少与严重的病变有关联。同样地，观察到子宫内膜间质细胞／组织细胞也极少有临床意义。与此相反，绝经后妇女的良性外观的子宫内膜细胞不少与重要的子宫内膜病变有关。在一项对常规细胞学检查发现为良性外观的子宫内膜细胞的绝经妇女行子宫内膜活检的研究中，８％有重要的病变，其中５％妇女为子宫内膜癌。尽管激素替代疗法会增加正常外观子宫内膜细胞的脱落率，在这种情况下，重要病变的发生率依然增加。全子宫切除术后，来自小的附属管道、良性腺病的病灶或者脱垂到阴道内的输卵管的良性外观的腺细胞，有时可以在细胞学标本中观察到，但无临床意义。

    ２．５．３ ＡＧＣ的处理建议

    初始处理

    对所有ＡＧＣ亚型和ＡＩＳ的妇女，建议实施阴道镜检查和子宫颈管取样术（ＡⅡ）。３５岁和３５岁以上ＡＧＣ亚型和ＡＩＳ的妇女，建议行子宫内膜取样术、联合阴道镜检查和子宫颈管取样术（ＢⅡ）。３５岁以下，但临床提示存在肿瘤性的子宫内膜病变风险者，也建议行子宫内膜取样术。这些指征包括不明原因的阴道出血和提示慢性无排卵的病变。对不典型子宫内膜细胞，建议先行子宫内膜与子宫颈管取样术。可以在初始评估时，就实施阴道镜检查，但也可以等到结果出来以后再定夺。如果无明确的子宫内膜病变，建议行阴道镜检查（ＡⅡ）。对不典型宫颈管腺细胞、子宫内膜腺细胞或不能特别注明来源的腺细胞，若未做ＨＰＶ ＤＮＡ检测，在阴道镜检查时，补做最好（ＣⅢ）。对所有ＡＧＣ亚型和ＡＩＳ，不可以采用ＨＰＶ ＤＮＡ检测或宫颈细胞学复查作为初次分流手段（ＥⅡ）。

    后续的评估或随访

    对不典型宫颈管腺细胞、子宫内膜腺细胞或不能特别注明腺细胞来源的妇女，如果无组织学证实的ＣＩＮ或者腺上皮瘤变，ＨＰＶ感染状态也已经明确时，阴道镜检查后推荐的处理方案是，如果ＨＰＶ ＤＮＡ阳性，第６个月细胞学复查联合ＨＰＶ ＤＮＡ检测；如果为阴性，在第１２个月实施两项检查（ＣⅡ）。高危型ＨＰＶ ＤＮＡ阳性，或者细胞学复查结果为ＡＳＣ-ＵＳ或以上病变，转诊阴道镜检查。如果两项均为阴性，妇女可以恢复为正常的细胞学筛查（ＢⅡ）。对不典型宫颈管腺细胞、子宫内膜腺细胞或不能特别注明腺细胞来源的妇女，无组织学证实的ＣＩＮ或者腺上皮瘤变，ＨＰＶ感染状态不明者，阴道镜检查后推荐的处理方案是，每间隔６个月，复查细胞学。若连续４次结果为“无上皮内病变或癌”，可以恢复到常规的细胞学检查（ＣⅢ）。

    对不典型宫颈管腺细胞、子宫内膜腺细胞或不能特别注明腺细胞来源的妇女，初始评估中，若组织学证实为ＣＩＮ，但无腺上皮瘤变，应按照２００６版ＣＩＮ处理共识指南进行处理。初始的阴道镜评估中，若无明确的浸润性病变，对不典型宫颈管或腺细胞“倾向于瘤变”或子宫颈管ＡＩＳ者，建议行诊断性切除术（ＡⅡ）。在这种情况下，所采用的诊断性切除术的方法，应能够提供完整的标本，边缘可以判断（ＢⅡ）。最好同时进行子宫颈管取样术（ＢⅡ）。

    ２．５．４ 特殊人群的ＡＧＣ

    妊娠期妇女 

    妊娠期妇女，ＡＧＣ的初始评估与非妊娠期妇女相同，但不可以施行子宫颈管搔刮术和子宫内膜活检术（ＢⅡ）。

    ２．５．５ 其他类型的腺细胞异常

    良性外观的子宫内膜细胞

    对无症状的绝经前妇女的良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不做进一步的评估（ＢⅡ）。绝经后妇女的良性子宫内膜细胞，无论有无症状，建议行子宫内膜的评估（ＥⅡ）。

    全子宫切除术后的良性外观的腺细胞

    全子宫切除术后，细胞学报告为良性腺细胞，不建议行进一步的评估（ＢⅡ）。

    ２．６ ＨＰＶ ＤＮＡ检测用于筛查

    尽管细胞学作为宫颈癌筛查手段成绩斐然，但是，细胞学存在不可忽略的局限性。为弥补不足，人们对联合采用ＨＰＶ 检测与细胞学用于筛查产生了极为浓厚的兴趣。２００３年，ＦＤＡ批准ＨＰＶ检测联合细胞学用于３０岁以及以上妇女的筛查。由于新近获得的ＨＰＶ感染都能自然清除，而且ＨＰＶ阳性率从青少年与２０多岁的高峰下降，因此，ＨＰＶ检测不能用于３０岁以下妇女的常规筛查。批准ＨＰＶ检测用于筛查是基于多项研究的结果，这些结果表明，增加高危型ＨＰＶ检测项目可以提高宫颈癌筛查的敏感性。最近更多的研究直接比较了单用宫颈细胞学（液基细胞学或传统细胞学）与单用ＨＰＶ检测，抑或两者联合使用的效果。在所有的研究当中，ＨＰＶ ＤＮＡ检测的敏感性都显著高于单用细胞学者。来自北美和欧洲的最新研究结果表明，ＨＰＶ检测发现３５岁以及以上妇女的ＣＩＮ２、ＣＩＮ３或癌（ＣＩＮ２＋），其汇总的敏感性与特异性分别为９５％与９３％。相比较而言，以ＡＳＣ-ＵＳ作为阈值，细胞学检查汇总的敏感性与特异性分别为６０％与９７％。ＨＰＶ检测和细胞学检查联合使用的敏感性要显著高于任何一种单用者，阴性预测值为９９％～１００％。

    基于上述研究以及其他资料，美国癌症学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｓｏｃｉｅｔｙ， ＡＣＳ）在２００２年宫颈瘤变和宫颈癌早期发现的指南中指出，对３０岁及以上的妇女，联合使用ＨＰＶ ＤＮＡ检测与细胞学作为首次筛查手段；同时指出，只要两项检查均为阴性，筛查的时间间隔不应少于３年。同样，基于Ｂ级证据，美国妇产科学院建议，联用ＨＰＶ ＤＮＡ与细胞学检测，对３０岁及以上妇女进行筛查是合适的。然而，尽管两者的联用可以改善筛查的敏感性，但联用能否改善筛查的结局，或者联用能否缩减筛查的费用，依然缺乏充分的资料加以证实。因此，单用细胞学仍然是３０岁及以上妇女可以采用的初筛方法。

    在２００３年，国立癌症研究所（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，ＮＣＩ）、ＡＳＣＣＰ与ＡＣＳ联合工作会议，制定了如何对联合筛查的异常结果进行处理的临时指南。２００６年的共识会议正式复习，并修改以前的临时指南。两个争论的焦点，一是当两项检查均为阴性时，何时重复筛查；一是如何处理细胞学阴性、ＨＰＶ阳性的妇女。两项检查均为阴性的妇女，存在ＣＩＮ２＋的风险不足１／１ ０００，前瞻性随访研究已经显示，在１０年的时间间隔内，发生ＣＩＮ３的风险是相当低的。在１０年的随访期间，４０～５０岁丹麦妇女，细胞学与ＨＰＶ阴性者不足２％发生ＣＩＮ３＋。在波特兰对３０岁以及以上的妇女的研究，也得到同样的结果。有关健康政策模型的研究表明，对３０岁以及以上的妇女，采用联合细胞学和ＨＰＶ检测进行３年一次的筛查，要比每年一次的传统的细胞学检测可以获得相当或更大的益处。因此，细胞学与ＨＰＶ检测两者均为阴性的妇女，至少应间隔３年才接受下一次的筛查。

    在筛查人群中，不少ＨＰＶ阳性的妇女宫颈细胞学却为阴性。在Ｋａｉｓｅｒ北加利福尼亚研究当中，有２１３ ０００名３０岁以及以上的妇女入组，ＨＰＶ的总阳性率为６．５％，其中５８％的ＨＰＶ阳性妇女细胞学为阴性。ＨＰＶ阳性的妇女需要就ＣＩＮ２＋风险、感染的来源和传染性等问题进行咨询与辅导。在筛查人群中，细胞学阴性而ＨＰＶ阳性的妇女，存在未检测到ＣＩＮ２＋病变的风险是相当低的，占２．４％～５．１％。相比较而言，在ＡＬＴＳ中，未知ＨＰＶ状态的ＡＳＣ-ＵＳ妇女，入组的阴道镜检查，有１０．２％存在ＣＩＮ２＋。另外，值得重视的是，即使是３０岁以及以上的妇女，大多数在随访过程中，ＨＰＶ阳性的妇女转为阴性。在一项法国的研究中，随访的中位时间达６个月以后，６０％ＨＰＶ阳性妇女转阴。因此，随访到第１２个月时，再做细胞学检查和ＨＰＶ检测的保守性措施，可能是对细胞学阴性与ＨＰＶ阳性妇女的最佳的处理。重复ＨＰＶ检测，若为阳性，即使细胞学为阴性，也应行阴道镜检查；若两项均为阴性，３年后再接受下一次筛查。其他细胞学异常者，可以根据前面的指南进行处理。

    ２．６．１ ＨＰＶ型别检测

    源源不断问世的资料提示，感染高危型ＨＰＶ型别不同，发生ＣＩＮ２＋的风险也是不一样的。流行病学研究表明，约有１３种ＨＰＶ应归为致瘤型，但只有ＨＰＶ１６、ＨＰＶ１８以及ＨＰＶ４５等型别，与７７％的宫颈癌有关。由于ＨＰＶ１８与３２％的宫颈腺癌相关，因此，该型别对宫颈浸润性腺癌可能尤为重要。

    将ＨＰＶ检测项目纳入３０岁以及以上妇女筛查计划的最大障碍之一，就是细胞学阴性而ＨＰＶ阳性妇女该如何处理。几项前瞻性随访研究已经表明，ＨＰＶ１６和ＨＰＶ１８感染占据了多数随后在细胞学阴性而高危型ＨＰＶ ＤＮＡ阳性妇女确诊的ＣＩＮ２、ＣＩＮ３病例中。在波特兰研究，３０岁以及以上细胞学阴性的妇女，在随访１０年后，入组时ＨＰＶ１６和ＨＰＶ１８为阳性者，分别有２１％和１８％确诊为ＣＩＮ３。与此相反，在其他高危型ＨＰＶ的妇女中，ＣＩＮ３的风险只有１．５％。这就提示，通过型别的测定明确是否感染了ＨＰＶ１６和ＨＰＶ１８亚型，可能有助于处理细胞学阴性而ＨＰＶ阳性的妇女。

    基因型别测定技术检测特定的高危型ＨＰＶ，仍然未通过ＦＤＡ认证。然而，ＦＤＡ一旦批准使用该技术，就有理由用于细胞学阴性但ＨＰＶ阳性的妇女，这与高危型ＨＰＶ检测用于ＡＳＣ-ＵＳ是一样道理。取自于细胞学阴性但ＨＰＶ阳性妇女的标本，应检测某种特定ＨＰＶ高危型别，ＨＰＶ１６或ＨＰＶ１８阳性，就应转诊行阴道镜检查。若其他高危型别阳性，就等待１２个月后再接受细胞学检查和ＨＰＶ检测。这样一来，既能够让大多数可能存在ＣＩＮ２、ＣＩＮ３但细胞学假阴性结果的妇女早日接受阴道镜检查，也让ＨＰＶ１６和ＨＰＶ１８阴性的妇女安心随访１２个月，而不必急于接受阴道镜检查。

    ２．６．２ 不同结果组合处理建议

    一般建议

    ＨＰＶ ＤＮＡ测定，建议只用于检测高危型（致瘤型）ＨＰＶ。检测其他（非致瘤型）型别，无临床应用价值（ＡⅠ）。在筛查子宫颈瘤变、异常子宫颈细胞学的处理或者子宫颈瘤变的处理和随访的过程中，不可以检测其他（非致瘤型）型别的ＨＰＶ（ＥⅠ）。

    不同组合结果妇女的处理建议

    细胞学结果为“无上皮内病变或癌”的３０岁及以上妇女，若ＨＰＶ阳性，最好是随访到第１２个月时，重复细胞学检查和检测ＨＰＶ（ＢⅡ）。若重复检测ＨＰＶ呈阳性，建议行阴道镜检查（ＡⅡ）。细胞学复查结果异常的妇女，应根据前面列举的２００６版共识指南妥善处理。

    有关ＨＰＶ基因型别测定的建议

    在获得ＦＤＡ认可之前，暂不制订有关ＨＰＶ基因型别测定的使用指南。这方面的检测一旦获得ＦＤＡ批准，越来越多的资料支持，可以采用ＨＰＶ基因型别测定技术来检测ＨＰＶ１６或ＨＰＶ１８，本法适用于３０岁以及以上细胞学结果为“无上皮内病变或癌”而ＨＰＶ阳性妇女的分流。