卞美璐教授谈宫颈癌的诊治
众所周知，宫颈癌是妇科肿瘤的第二号杀手，其发病率仅次于乳腺癌。随着我国对宫颈癌的重视，妇产科医生对宫颈癌的诊治规范也越发关注。日前，应会员要求，本站记者特赴中日友好医院采访了多年从事宫颈癌诊治研究的卞美璐教授。
卞美璐教授，中日友好医院原妇产科主任，博士生导师。1970年毕业于北京协和医科大学医学系，1981年毕业于中国医学科学院研究生院，获医学硕士学位。1985-1989年赴美国芝加哥大学医学中心进修。1995年晋升为主任医师、教授。现任中华医学会北京分会委员；中国医师协会北京分会委员，第九届国家药典委员会委员，卫生部宫颈癌诊治专家委员会专家委员，国家药监局新药审评专家，《中华妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中华现代妇产科学杂志》、《中日友好医院学报》、《中美妇产科杂志》、《国际妇科肿瘤学杂志-中国版》、《国际妇产科杂志-中国版》等杂志的编委。享受国务院政府特殊津贴。发表论文60余篇，参与专着撰写8部。从事妇产科临床、科研、教学35年。主要从事妇科肿瘤的诊断和治疗工作，尤其是宫颈病变的系统诊治，从细胞病理学、阴道镜、高频电波刀宫颈锥切术，宫颈癌的广泛、次广泛子宫切除术及淋巴清扫术，具有特色。
记者：目前宫颈癌的筛法方案有最佳、一般、基本三种，这三种筛查方案的区别是什么样的呢？适用人群是怎样的呢？我们来请卞教授为我们进行解答。
{NextPage} 卞教授：宫颈癌的发病率处于妇科肿瘤的第二位，第一位是乳腺癌，但在生殖系统的癌症中宫颈癌是第一位的。目前我国宫颈癌的的患者约有50万人，每年的新发病例为15万人，年死亡人数约为2万，死亡率在我国约占12％左右。宫颈癌有明确的病因—HPV感染，预防方法非常简单，对于减少发病率和死亡率十分有效，因此我国政府在癌症的早诊早治中首先提到了宫颈癌。目前在我国不论是三级、二级还是一级医院都遵守着这三种筛查方案，这三种方案源于全球妇产科界的共识：宫颈癌是一个感染性的疾病，是高危型的HPV感染，主要通过性传播，是一种可治愈的疾病。在中国经济发展较好、人民生活水品较高，经济实力较强的地区，如北京、上海、广州、深圳等地我们采用了宫颈癌的最佳筛查方案，即高危HPV检测与液基细胞学检查联合起来，这种筛查方案的特异性、敏感性很高，诊断率能达到80％以上。由于这种筛查方案的费用相对比较高，我们一般在经济实力较强的地区采用最佳的联合筛查方案。第二种筛查方案也做HPV检测，在细胞学方面改为采用传统宫颈抹片的方法，也是就是我们所说的一般筛查方案。虽然宫颈抹片没有液基细胞学检查清楚，有一定的漏诊和误诊，但是价格相对便宜很多。对于经济实力不是很强但细胞学技术水平较好的医院，也可以使用传统的宫颈涂片的方法。报告时应统一采用TBS的方法而不是采用巴氏V级的分级方法。此外，还有一种方法即宫颈癌最基本的筛查方案则是用肉眼观察与碘试验相结合，基于临床医生丰富的临床经验来进行。这三种筛查方案的不同点就是技术的先进性，实际上这三种方案若较好地运用，则特异性和敏感性不会有显着的差异。我国流行病专家曾组织了大样本的碘试验取活检的筛查方法，它的特异性和敏感性不亚于先进的HPV检测+液基细胞学检测方法。因此，这三种方法主要是在经济发达、经济欠发达、经济落后的地方因地制宜地选择。但是我们医务工作者只要很好地抓住筛查的要领，这三种筛查方法的特异性和敏感性不会造成统计学差异。
记者：妊娠期宫颈癌前病变是如何处理的呢？
卞教授：所谓的宫颈病变与宫颈癌有关的主要是癌前病变，癌前病变也分轻度、中度、重度。国际上的诊治规范提示，妇女准备怀孕之前应该做细胞学检查来检测是否有宫颈癌或重度癌前病变，若发现有，应在孕前进行治疗。对于在怀孕过程中才发现有宫颈病变的孕妇，由于怀孕受雌激素、孕激素的影响，细胞的形态上也会受到一定的影响，故细胞病理学的工作人员一定要了解孕期在细胞学上有哪些特异，从而避免误诊。实际上在怀孕期，细胞学的筛查检出率与非孕期基本相同。在孕期对于筛查出来的癌前病变，无论是CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ期均以观察为主，也就是说CINⅠ、Ⅱ期基本不处理，CINⅢ在怀疑有恶性病变侵润癌可能性时进行活检，原则上少刺激孕妇，减少心理压力。故孕期宫颈癌的癌前病变不怀疑是恶性侵润癌时定期进行宫颈涂片，必要时进行活检，待产后三个月雌激素、孕激素影响均较小时，进一步进行检查，若仍有CINⅡ、Ⅲ时，则按照非孕期进行诊治。简言之，孕期以观察随诊为主，而不是盲目地进行活检或锥切。但即便在必要的情况下进行了活检、锥切，只要处理得当，也不会造成流产和早产。
记者：您能不能为我们介绍一下非孕期的成年人宫颈癌前期病变的诊治呢？
卞教授：一般情况下对于组织病理学诊断了CINⅠ的妇女大原则是进行观察随诊，因为严格地说，CINⅠ的人群自然转归的比例很高，占80％甚至更多。但在组织病理学诊断为轻度的癌前病变，细胞学诊断超过CINⅠ期的，可能是从不典型的鳞状上皮细胞不除外高度病变倾向的细胞来的，或者是从CINⅡ、Ⅲ来的，像这种细胞学诊断超过组织病理学的CINⅠ期人群，仅仅是单纯性的观察是不够的，还需要进行诊断性的锥切，也就是做LEEP进行诊断。第二种情况是，虽然组织病理学是CINⅠ即轻度宫颈上皮内瘤变，但起初做阴道镜时棱柱交界处暴露并不满意（棱状上皮与柱状上皮交界处是宫颈癌的最早发生地），此种情况应进行LEEP进行诊断。这就是CINⅠ的处理原则。
{NextPage} 组织病理学诊断了CINⅡ、CINⅢ的人群可以进行冷刀锥切或LEEP术，一般来说冷刀锥切切得比LEEP稍微大一些。世界卫生组织在2006年非常明确地指出病变在宫颈管中高于1CM时不建议做LEEP而应做冷刀锥切。总而言之，对于CINⅡ、CINⅢ的人群我们都要进行处理，即冷刀锥切或LEEP刀锥切，并且进行随诊，两年以后若仍正常则可归为正常人群中。
记者：刚才您提到了未成年女性的宫颈癌前期病变的处理问题，您能不能为我们介绍一下这部分人群应该如何诊治呢？
卞教授：对于未成年的女性癌前病变的处理，我们中国和国际上仍遵循2006年ASCCP制定的规范。若细胞学检查没有决定意义的不典型的鳞状细胞，年龄又小于20岁，主要以观察随诊为主，一年以后进行细胞学检查，若仍为CINⅡ、Ⅲ，可以取活检；若两年均为没有决定意义的不典型的鳞状细胞时，也可以取活检。简言之，较年轻的人群主要以观察随诊为主，处理应相对放宽。对于不满30的年轻女性，HPV的检测没有必要进行。
记者：目前我国在宫颈癌的诊治方面的进展如何呢？
卞教授：众所周知，宫颈癌的治疗效果非常好。在治疗方面主要以手术为主，其次可以配合放疗和化疗。特别是放疗，有些患者处于2b期，不能进行手术，可以选择放疗。放疗分为腔内放疗和体外照射，在宫颈癌的治疗上效果都很好。有些错过手术时期的晚期宫颈癌患者进行放疗，5年的生存率可达到80％左右。近十几年宫颈癌的治疗在化疗方面也取得了很大的成绩。总而言之，宫颈癌的治疗非常有效，采用手术为主配合放、化疗进行积极的治疗。即使到了晚期冰冻骨盆不能治疗时，也应该给予镇痛等改善患者生活质量的干预措施。复发的患者可以加用化疗，若尚未失去手术时机可以选择手术。在积极治疗的基础上，晚期应进行姑息治疗。宫颈癌治疗的成功率和满意度都是非常高的。
记者：您能否为大家介绍一下中日友好医院妇产科这个团队呢？
卞教授：我们中日友好医院建院已经20多年了，大部分医生、护士、实验室人员都是来自北医、协和医院等。从84年建院以后我们中日友好医院的妇产科就有宫颈细胞学的实验室。目前科室内有30多为医生，除了普通门诊外，我们还有宫颈病变门诊，并且还有自己的细胞试验室。我们科室对宫颈癌的手术治疗是非常娴熟的，并且院内设有放疗科，对腔内照射也是非常有经验的。我们中日友好医院的一个特点就是我们是一个以中西医结合着名的医院，除了有西医的筛查、治疗、手术、放疗、化疗之外，还有从中医角度的辅助汤药治疗。
记者：目前我国对适龄女性进行宫颈癌的筛查，让宫颈癌的发病率起到了下降的趋势，您能否呼吁一下广大的妇女进行宫颈癌的筛查？
卞教授：从2007年起，政府、卫生部、医疗机构就联合起来在很多城市对乳腺癌和宫颈癌的筛查投入资金，在很多地区进行免费筛查。免费筛查对于降低发病率，减少死亡率非常有作用。作为医务工作者，我们应该多跟周围的妇女以及家属多做宣传，如果没有进行过细胞学检查应该进行细{NextPage}胞学检查，以减少宫颈癌的发病率。
记者：最后，请您谈谈对中国妇产科在线的看法以及希望。
卞教授：我衷心地希望中国妇产科在线能够为我们广大的临床妇产科医生提供更多的医学信息，促进我们更好的为女性健康做出贡献！
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中国妇产科在线编辑部
2011年3月15日
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