卞美璐教授解读2013年新版宫颈癌筛查指南

                
中国妇产科在线：2013年新版宫颈癌筛查指南指出，30至65岁的妇女筛查间隔定为5年。每3年单独进行细胞学检查也可以。目前我国宫颈癌发病几率这么高，您认为我国筛查方式能否遵照此指南实施？

卞美璐教授：对于宫颈癌的筛查，历届美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）都有更新，中国的筛查也紧紧跟随ASCCP来进行更改。从2010年起，欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）提出细胞学筛查是阴性的，HPV16/18是阳性的人也应该进一步做阴道镜活检，根据情况进行诊断和治疗。2010年以前HPV分型检测多数用在疫苗的开发上和实验室科研，从2010年就正式用到了临床的筛查，紧接着美国和其他各国都有临床筛查在指南上的改进，主要是对2012年宫颈癌筛查的经验和ASCCP的总结，2013年强调除了有细胞学检查，还应联合HPV筛查。如果细胞学筛查和HPV检测都是阴性就可以五年筛查一次，无论是从人力的安排或者经济的角度都是比较合理。ASCCP从2006年就开始有这个想法，2012年正式提出了，2013年ASCCP强调了30到65岁的筛查中运用细胞学筛查加上HPV检测，如果两个检查都是阴性的，那么就可以五年做一次筛查，此方案也比较适合中国的国情。2011年中国肿瘤流行病学的权威乔友林教授在宫颈癌的筛查上提出了很好的筛查方案，他发表在Lancet（柳叶刀）上的文章，也引起了世界的轰动。他有一个在中国的大样本的调查，进行HPV筛查之后结合细胞学的检测，结果阴性者可以三年做一次细胞学的检查，或五年做一次细胞学联合HPV检测就已经足够。

中国妇产科在线：新版宫颈癌筛查指南中不再推荐女性每年进行宫颈涂片检查，但我国在过去的几十年间，通过巴氏筛查筛查大大降低了宫颈癌的死亡率，可及早发现并治疗宫颈癌，或在发病之前对其进行预防了。您认为巴士筛查是否应该被替代？
卞美璐教授：巴氏筛查法在子宫颈癌的早诊早治上的功不可没，在1941年的时候就有了宫颈癌的筛查方法。虽然中国在刚解放的时候比较落后贫穷，但中国政府非常重视宫颈癌的筛查，杨大望在1951年的时候就引进了，在细胞学涂片的队伍上，由于政府的重视，专业人员的梯队培养做得很好，中国细胞学筛查也是有很好的基础和很长的筛查历史。刚解放的时候对于农村机关学校，免费进行宫颈癌筛查，实际上细胞涂片的筛查在特异性、敏感性、诊断率也是很强的。在宫颈癌的筛查里，随着时代的发展也出现很多新的方法。有些地区比较贫困落后，医务人员仅做冰醋酸、碘试验，这些筛查结果跟液基细胞学、HPV筛查的特异性、敏感性，都没有统计学差异，所以说巴氏筛查虽然是老旧的方法，但是在比较落后的地区，也是可以做。中国细胞学筛查有较雄厚的专业队伍，巴氏也比较便宜，不需要很多的技术和设备，所以这些方法可以并存，而不是说完全取消或取代，有助于增加宫颈癌筛查的覆盖率。在经济发达或者有经济实力的地方做HPV检测，液基细胞学的检测，但是贫困地区就做一个简单的巴氏涂片筛查，照样也可以筛查宫颈癌，在提高宫颈癌筛查的覆盖率上，有很大的优势，所以这个方法还是可以保留。

中国妇产科在线：HPV检测方式目前有细胞学检查、组织学检查、阴道镜检查以及蛋白、血清学、基因学诊断等，您认为目前最有效的HPV检测方式是什么？
卞美璐教授：无论是中国还是从国际的角度，最开始的时候HPV筛查是用HC2的方法，就是导流杂交的方法，用一个简单的生化曲线（每毫升有4700个卡贝，按照标准就定为阳性），选定一个阈值，90%阳性者能查出组织病理学大于等于CIN2，有较好的临床特异性和敏感性。在这二十多年，HC2的方法是被国际公认的，在中国也是最早采用的方法。在学术交流中应运而生的HPV的其他检测方法，都是以它为金标准，延续到现在的HC2的方法也是非常好，比较简单，不要求很高的实验室条件，也不要求特殊的仪器设备和环境。像中日友好医院的细胞实验室能做，就做了HC2，因为它不要求PCR的特殊设备，从历史来说HC2还是比较好。但是HC2不能分型，在这个过程中2010年以后提出如果细胞学阴性就要做16/18或者E16的检测是阳性的话，在阴道镜下取活检，HC2达不到要求，但是HC2作为初筛，特异性、敏感性是国际公认的，也容易推广，提高覆盖筛查面积，从2010年之后，HPV 16/18的分型检测也是需要的，例如罗氏、凯普等公司均有了12+2，把宫颈癌相关的高危型HPV检查出来再看有没有16、18型感染，对临床进一步的筛查和诊断有很大帮助。如果实验室的条件比较好，可以直接做HPV分型，条件不足可以做HC2检测，普遍的筛查过程中，如果进行细胞学+HPV检测，细胞学检测呈阴性，再做16、18分型，这样可以少花钱，筛查简单方便，覆盖率高。HC2检测方法不应该被分型取代，在中国HC2检测方法和分型的方法在中国收费价格相同，但实验室的条件和检测人员的资质是不一样的，HC2检测方法可以被普遍推广，当然也不失去分型的方法。

中国妇产科在线：临床上宫颈癌前病变可以通过LEEP刀和冷刀锥切进行治疗，目前宫颈癌疫苗渐成为另外一种一级预防方式，您如何看待疫苗的作用？
卞美璐教授：如果细胞学检查和HPV筛查，细胞学检测大于等于CIN2，就可以做LEEP刀或冷刀进一步诊断，同时也起治疗作用。目前宫颈癌疫苗逐渐成为一级预防，LEEP刀和冷刀锥切毕竟是二级预防，做了筛查之后不能置之不理，冷刀锥切之后的标准就更多了。疫苗是一级预防，一级预防目前已有二价疫苗和四价疫苗，在国际上开展了一级预防，但二级预防也要同时进行。四价疫苗在三期临床已经有十二年，二价疫苗已有九年，疫苗进入大陆通过药监局有一个临床验证，目前结果正在总结阶段。二价疫苗和四价疫苗的安全性和有效性也是被公认的，也很有前景，但是问题是研制过程中花费比较多，造价比较高，通过医院推广或者学校推广，目前还有很多问题尚待解决。即使疫苗应用了，也不排斥二级预防。