腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌

    目前,对于腹腔镜手术治疗子宫内膜癌已形成共识,即与开腹手术相比,腹腔镜手术痛苦小,并发症较少,住院时间和恢复正常活动所需的时间也较短。更重要的是,接受开腹手术和腹腔镜手术的子宫内膜癌患者,其3年生存率和肿瘤复发率无显著性差异。腹腔镜治疗子宫内膜癌已是一种新的趋势。但是,对于腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌,目前尚未形成共识。本次会议发表了多篇相关文章,具有重要的参考价值。
     韩国Nam等以1997年10月至2005年12月期间接受腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫的245例Ⅰ_A~Ⅱ_A期宫颈癌患者为观察组,以同时期接受开腹广泛性子宫切除术、年龄匹配的142例Ⅰ_B1期宫颈癌患者为对照组,对其围手术期并发症发生率和生存期等进行了比较。患者平均年龄为45岁(22~68岁)。
     对Ⅰ_B1期患者而言,无论接受腹腔镜手术还是开腹手术,其切除淋巴结的数目和围手术期并发症发生率均无显著性差异。腹腔镜组的平均手术时间和住院时间均显著短于开腹组(分别为218.9分钟对238.2分钟和13天对21天)。腹腔镜组的淋巴结转移率为2.7％,与开腹组(2.8％)无显著性差异。腹腔镜组和开腹组的五年无复发生存率分别为95.7％和96.8％。
     腹腔镜组245例患者按手术时间分为两个阶段,第一阶段(1997-2000年,65例患者)和第二阶段(2001-2005年,180例患者)。第二阶段的平均手术时间显著短于第一阶段(212.8分钟对233.9分钟),切除淋巴结的数目显著多于第一阶段(36个对27个)。5.7％的患者出现了围手术期并发症,包括膀胱、输尿管、血管及肠道损伤,第一阶段显著高于第二阶段(12.3％对3.3％)。6例复发的患者中5例为第一阶段患者(7.7％),1例为第二阶段患者(0.6％)。第一阶段和第二阶段患者的3年无复发生存率分别为91.8％和98.8％(P=0.16)。
     研究者认为,腹腔镜下广泛性子宫切除术是治疗早期宫颈癌安全、有效的方式,其复发率和并发症发生率与开腹手术相似,且并发症发生率将随着手术技术的熟练而下降。 

     日本Tsuyoshi等报道了早期侵袭性宫颈癌的微创诊疗方法——腹腔镜下前哨淋巴结标记术+腹腔镜下广泛性子宫切除术。研究共纳入了42例早期侵袭性宫颈癌患者,利用与蓝色颜料结合的锝99标记的胶体作为示踪物,为患者进行腹腔镜下或开腹的前哨淋巴结标记。患者在前哨淋巴结活检后接受广泛性子宫切除术±盆腔淋巴结清扫。
     在38例IA1、IA2和IB1期患者中,分别有28例和110例接受了腹腔镜下和开腹前哨淋巴结标记术。平均前哨淋巴结数目和切除的盆腔淋巴结数目分别为3个和26个。2例患者未标记出前哨淋巴结,前哨淋巴结的标记率为94.7％,其中双侧前哨淋巴结的标记率为83.3％。在标记出前哨淋巴结的36例患者中,6例(16.7％)存在局部淋巴结转移。1个转移的宫旁淋巴结在腹腔镜下前哨淋巴结标记术中未被检出,但在术后标本中被发现。
     26例患者接受了腹腔镜下广泛性子宫切除术,包括4例仅接受腹腔镜下广泛性子宫切除术者,其中分别有13例和4例接受了Ⅲ型和Ⅱ型腹腔镜下广泛性子宫切除术。平均出血量为369 ml,平均手术时间为397分钟。
     研究者认为,腹腔镜下前哨淋巴结标记术是一个安全有效的预测盆腔淋巴结转移情况的方法。只要该手术标记和结果解释恰当,可避免行系统的淋巴结清扫。腹腔镜下广泛性子宫切除术是安全可行的治疗早期宫颈癌的术式,尤其是对于那些肿瘤病灶<2 cm、宫颈活检无淋巴血管间隙受累的年轻患者。因此,腹腔镜下前哨淋巴结标记术+腹腔镜下广泛性子宫切除术是治疗早期侵袭性宫颈癌的微创诊疗方法。

    

     在此次会议上,我妇科国内镜专家报告了多项大规模病例研究。广东李光仪等报告了腹腔镜手术与开腹手术治疗Ⅰ_B~Ⅱ_A期宫颈癌的比较结果。他们以1998年8月至2005年12月期间在佛山市第一人民医院接受腹腔镜手术的90例患者为观察组,以同时期接受开腹手术的35例患者为对照组。腹腔镜组的平均手术时间显著长于开腹组(263.0分钟对217.2分钟),肠道功能恢复显著早于开腹组(2.0天对2.4天),术中失血量与开腹组无显著性差异(370 ml对455 ml),切除淋巴结的数目与开腹组无显著性差异(21个对19个),术后膀胱功能恢复的时间和术后住院天数均与开腹组无显著性差异。腹腔镜组除有2例患者中途转为开腹手术外,其余患者均顺利完成手术。在平均时间为26个月(5~84个月)的随访期间,两组的复发率分别为14％和12％,死亡率分别为10％和8％,均无显著性差异。研究者认为,腹腔镜手术治疗Ⅰ_B~Ⅱ_A期宫颈癌的疗效和复发率与开腹手术相似,是一种替代开腹手术的有效术式。

     第三军医大学梁志清等除报告了腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫治疗343例侵袭性宫颈癌的结果及其预后外,还报告了腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术治疗全子宫切除术后偶然发现的侵袭性宫颈癌的结果。研究者对2002-2006年期间在西南医院行腹腔镜或开腹全子宫切除术后偶然发现早期宫颈癌的21例患者进行了回顾性分析。所有患者切下的全子宫标本上无肉眼癌灶,切缘无肿瘤侵犯。

     患者的平均年龄为42岁(36~51岁)。因子宫良性病变切除子宫的患者在全子宫切除术后平均4.23周接受腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术+盆腔淋巴结清扫,因宫颈原位癌行筋膜外子宫切除术的患者则在术后立即接受了腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术+盆腔淋巴结清扫。所有患者均在腹腔镜下成功完成了手术。平均切除淋巴结的数目为22个,平均术中失血量为252 ml,平均手术时间为186分钟。仅1例患者出现了手术并发症——膀胱损伤,且在腹腔镜下成功修补。20例患者的手术病理标本无侵袭病灶残留。在平均时间为30个月的随访期间,仅1例患者出现了局部复发。研究者认为,腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术是一个可以接受的治疗全子宫切除术后偶然发现的早期侵袭性宫颈癌的方法,该方法有极好的预后和较低的死亡率,当然,这样的手术应该在有经验的医院由肿瘤专家选择适当的患者进行,术前可行辅助性放疗。

     台湾李奇龙等的一项前瞻性研究亦提示,对宫颈癌患者而言,腹腔镜手术术中并发症的发生率与开腹手术相似,但术后并发症的发生率显著低于开腹手术。开腹手术和腹腔镜手术的手术时间与肿瘤复发率无显著性差异。在失血量、术后恢复、膀胱功能恢复、腹部切口愈合和放疗中胃肠道并发症等方面,腹腔镜手术都较开腹手术有显著优势。此外,对于宫颈癌患者,在进行残留癌灶和子宫颈切除时采用腹腔镜手术更为简便。