宫颈癌的治疗进展
患者的生殖内分泌功能，特别是对年轻的患者。为提高宫颈癌患者的治疗效果，化疗已成为中、晚期的重要治疗手段。
1 宫颈癌前病变的诊断与处理
1.1 癌前病变概念的变迁癌前病变（preinvasivelesions）一词已沿用多年，但对宫颈癌前病变的含义一直存有争议。最早仅以组织病理学来判定癌前病变，即dysplasia 。随着分子生物学及DNA 分析技术的发展，现把宫颈癌的癌前病变统称为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），并将之分成3 个级别，即CIN1，CIN2 和CIN3 。HPV 感染与CIN 密切相关，但多数HPV 感染的CIN 并非真正的癌前病变，这主要是指低危型HPV 感染者；而另一部分高危型HPV 感染及高危CIN 才是真正意义上的癌前病变。HPV16 、18、31、33、35、39、45、51 及56 型等高危HPV 感染往往都有异倍体及杂合子缺失（LOH）的表现，发展为浸润癌的几率很高。根据实际发展为浸润癌的可能性，有人建议将CIN 改为2 级分类，并与细胞学检查统一起来，即低级别鳞状上皮病变（low-grade squamous intraepitheial lesion， LSIL）相当于CIN1，和高级别鳞状上皮病变（high-grade squamous intraepitheial lesion，HSIL）相当于CIN2及CIN3 。
1.2 发生CIN 的危险因素①年龄因素，老年者居多；②种族因素，有些种族易发生，如黑人，美国的印第安人等；③性生活年龄太轻及多个性伴侣者；④ 贫困及低教育水平；⑤饮食因素，如食物中缺乏叶酸，胡罗卜素、维生素C；⑥多产及早生育；⑦患性
传播性疾病如生殖疮疹，HPV 感染等；⑧免疫功能抑制。
1.3 CIN 的转归CIN 的发展是一个较长的过程，从年龄上看，发生CIN 平均34 岁，原位癌42 岁，浸润癌48 岁。一般认为自CIN 到癌，需数年时间。CIN多数可以自然消退，但原位癌能否自然消退目前尚无定论。1998 年Melnikow 等用细胞学随访观察CIN的转归，中数随访时间为29 个月。有47％LSIL 及35％ 的HSIL 恢复到正常；发展为浸润癌者极少。在24 个月时，LSIL 发展为浸润癌者为0.15％，而HSIL 为1.44％ 。组织病理研究也显示CIN 级别越高则自然消退的几率越低。
1.4 异常细胞涂片的处理
1）异常鳞状细胞(atypicalsquamouscells,ASC)。ASC 在宫颈涂片中约占1％~10％，中数4.5％ 。ASC 经活检证实为CIN2 及CIN3 的占5％~17％；但为浸润癌的甚少，仅占1/1 000 。因此ASC 的处理主要是定期随访，尽量避免一些损伤性的检查。
2）不明意义的异常鳞状细胞(ASC undetermined significance, ASC-US)。对ASC-US 的处理应包括阴道镜下活检，重复细胞学检查及HPV-DNA 检测（分型）。对年轻患者HPV-DNA 检查不能省略。
3）不能排除HSIL 的ASC (ASC cannot excludeHSIL，ASC-H)。在ASC-H 中CIN2 或3 的比例较高（24％~44％），因此必须行阴道镜下活检或LEEP 切除。
4）LSIL 。处理与ASC-H 相同。
5）HSIL 。细胞涂片中HSIL 较少（约占0.5％），但HSIL 者中约有70％~75％ 属CIN2,3，1％~2％ 为浸润癌。因此对所有HSIL 皆应行诊断性切除(锥切或LEEP)。
1.5 组织病理确诊的CIN
1）CIN1 。曾有报道在阴道镜下活检诊断CIN1 的宫颈癌组织，经LEEP 切除后病理为CIN2,3 的占55％，因此活检诊断的CIN1 并不一定不存在CIN2，3。多数CIN1 可以自然消退，发展为原位癌的仅占11％ 。美国2001 年的Guideline 建议对满意的阴道
镜下活检为CIN1 的处理是：①随访，不处理；②烧蚀性处理（ablative），如冷冻、电凝、激光等；③切除，如LEEP。各种烧蚀性处理包括LEEP 的成功率及并发症并无显著差异。由于多数CIN1 可自然消退，故6~12 个月细胞学复查或12 个月重复HPV-DNA 检
测也是可行的，若在随访中持续性CIN1 则应行病灶切除。
2）CIN2，3。由于CIN2,3 发展为浸润癌的几率较高，所以都应施行诊断性的切除手术(diagnostic excisional procedure；如LEEP，锥切及子宫切除等)。即使如此处理，以后发展成浸润癌的几率仍较普通人群高。CIN2，3 局部处理后随访8 年，进展成浸润癌的为5.8/1 000，较普通人群高出100 倍，故CIN2，3 处理后仍应随访。进展成浸润癌的危险与原来CIN2，
3 的面积大小有关，面积越大越易发展为浸润癌。根据2001 年Guidelines 的建议，CIN2，3 处理后仍应间隔4~6 月随访1 次，直到连续3 次阴性后再按常规随访（每年1 次）。
2 宫颈癌手术的变革
2.1 广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy；又称宫颈广切术）宫颈广切术不同于子宫广切术，它是经腹或经阴道将宫颈在子宫峡部截断连同部分宫颈旁组织（主韧带）及阴道组织一并切除，将阴道壁组织缝合于宫颈峡部，保留子宫体；同时在腹腔镜下或经腹行盆腔淋巴结切除。该术主要适应于宫颈癌灶<2 cm，要求保留生育功能的年轻患者。
关于该术的效果与安全性，多数报道认为它对于年轻，要求保留生育功能并且病灶较小的患者是可行的，其疗效与子宫广泛切除是相似的。Covens 等对施宫颈广泛切除术的30 例宫颈癌患者与配对对照的30 例行子宫广泛切除术者比较，2 年生存率分别为95％及100％ 。在Dargent 收集的22 例施行此术者中有3 例复发，所有复发者宫颈病灶皆大于2cm。Mathevet 报道95 例施行宫颈广切术者中有4 例复发，复发者也是宫颈病灶>2 cm；该组42 例想要妊娠者已有33 例妊娠，已登记的妊娠次数为56 次，已获得的新生儿34 例，晚期流产率为19％ 。据可查的文献报道，宫颈浸润癌施行宫颈广泛切除术的已超过150 例，复发的病例为数不多，而且皆为病灶较大的病例。但多数报道所观察的时间并不长，确切的适应证及疗效仍有待更多病例与更长时间的验证。
2.2 腹腔镜下的宫颈癌手术
1）腹腔镜盆腔淋巴结切除及主动脉旁淋巴结切除术（laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy）。后腹膜淋巴结状况是宫颈癌的独立预后因素。手术切除盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结做组织学检查是妇科肿瘤手术分期的重要部分。切除转移的淋巴结具有一定的治疗意义。尽管目前主动脉旁淋巴结切除并未被列为宫颈癌的常规手术，但由于它对预后及制定术后治疗计划具有重要意义，现已被许多医院列入高危宫颈癌的手术范围之内。随着腹腔镜技术的发展，在腹腔镜下行盆腔淋巴结切除成为可能。为探讨此术的可行性及实际效果，美国妇科肿瘤协作组（GOG）进行了一项临床研究：在腹腔镜下盆腔淋巴结切除共73 例，除因盆腔淋巴结转移无法切除及无法判断效果的33 例外，有40 例可以评判腹腔镜盆腔淋巴结切除的效果。根据术者意见，2 人以上的录像观察，检查手术部位及切除的淋巴结数量这4 项标准来判断盆腔淋巴结切除是否彻底。结果40 例中有6 例为切除不完全，其余皆为完全切除。所切除的淋巴数为右盆腔16.6 个，左盆腔15.5 个，右主动脉旁6.2 个，左主动脉旁5.9 个。Possover 报道腹腔镜下后腹膜淋巴结切除术150 例，平均手术时间为左主动脉旁淋巴结切除24 min，右主动脉旁36 min，双侧盆腔切除64 min；切除淋巴结数为盆腔26.8 个，主动脉旁7.3 个；主要血管损伤7例，其中4 例需行开腹修补。
以上研究的初步结论是，腹腔镜盆腔淋巴结切除术及主动脉旁淋巴结切除术是可行的，虽然有些并发症，但随技术的改进是可以克服的。
2）腹腔镜盆腔淋巴结切除及阴式子宫广切（laparoscopic pelvic lymphadenectomy and vaginal radical hysterectomy）。1901 年Schauta 氏首先描述了阴式子宫广切（VRH），但因当时盆腔淋巴结切除仍需经腹进行，宫颈癌根治术较少采用Schauta 手术。1991年Querleu 等报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除（LPL），为Schauta 手术注入了新的活力。LPL 及VRH 手术开展逐渐增多。Roy 等比较LPL 后经阴道子宫广切与经腹腔子宫广切（ARH）的效果。两者的手术时间相似，并发症也很相似，似乎经阴道子宫广切者的术后发热与感染要少一些。VRH 的优点还有腹部无大创口，术后恢复快等。
腹腔镜协助下的阴式广切（LARVH）同样可以取得较好的长期生存效果。德国Hertel 等报道200 例宫颈癌行LARVH，5 年总生存率为83％；造成复发的高危因素是肿瘤分期晚、淋巴结阳性及脉管受累。若除去这些高危因素则5 年生存率可达98％ 。Hertel 等认为没有以上高危因素的宫颈癌患者是适应LARVH 术者。
3）腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术(totallaparosocopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy)。随着腹腔镜手术器械的革新及手术经验的积累，在腹腔镜下完成广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除是完全可能的。相关报道也逐渐增多。最近，Abu-Rustum 等报道19 例腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术，其中17 例（89.5％）完全在腹腔镜下进行，仅有2 例由于出血或粘连改为传统的经腹手术，并且皆在研究初期发生。与传统的经腹子宫广切及盆腔淋巴结切除比较，腹腔镜下手术总的手术平均出血量少（301 ml :693 ml），平均住院时间短（4.5 d:9.7d），并发症少（无输尿管损伤及瘘的发生），但手术的平均时间较长（371 min: 295 min）。国内李力等也报道14 例在腹腔镜下完成手术，无1 例中转开腹（该组手术时间平均246 min，无严重手术并发症，术后体温3d 恢复正常）。
腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除手术有一定难度，要求术者熟悉盆腔解剖，有较好的腹式广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除的基础，同时应有配合默契的助手。腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除手术的适应证为临床Ⅱ期以内，无严重心、肺疾患；同时也无腹腔镜的禁忌症，如腹膜炎、严重腹腔粘连及腹裂孔疝等。
腹腔镜手术存在一些不足之处，如腹腔暴露不如开腹理想；多数报道腹腔镜下宫颈癌手术较经腹或经阴道手术的时间长，费用高；也有报道输尿管损伤率较高。腹腔镜手术本身<
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