第1版国际盆腔放疗后阴道扩张实施指南介绍及应用进展——加拿大CANO共识会议，澳洲简明版阴道扩张指南

孙蓬明， 男,主任医师、副教授、北京大学Ph.D，柏林洪堡大学与自由大学MD。

    第1版的国际盆腔放疗后阴道扩张指南于2012年加拿大温哥华第14届国际妇科癌症双年制大会（IGCS-14）上首次公布。该指南首次在国际性范围内修订了放疗（包括根治性放疗及辅助性放疗）后如何实施阴道扩张以改善放疗相关性阴道狭窄等并发症的临床处理指南。2年过去了，这一指南的临床推广及使用回馈如何？这一指南的编写核心团队分别由悉尼癌症研究中心妇科肿瘤合作组于2014年10月以及加拿大肿瘤注册护士协会(CAON) 妇科肿瘤、放疗科肿瘤组于2015年1月举行了两次学术会议探讨这一指南。本文就这一指南及近期相关进展做一介绍。

    《国际盆腔放疗后阴道扩张指南第1版》 该指南表述了关于治疗性盆腔放疗后如何实施阴道扩张的国际共识诊疗流程。全体编写专家对指南中的观点达成一致，并对其中的有效数据分析后做了进一步解读。然而，任何一个读者都不应把本指南当做是唯一的解决方案，仍然有其他合理的临床策略可供选择，本指南仅为临床工作提供一些参考。每位患者都是一个独立的个体，整体治疗尤为关键，这正是该指南仍需不断完善的原因。指南编写小组确信所有面临治疗性盆腔放疗后可能阴道狭窄风险的患者都有权利获知扩张治疗的基本原理等相关信息，并有权选择是否接受治疗。指南编写小组有义务和责任推进指南的出版。全指南将可获得的临床证据分级如下

指南宗旨

    关于阴道扩张的现行实践方案中，此前还未有统一的国际诊疗指南。澳大利亚的实践指南呈现多样化，内容趋向于由临床一线医生提供的非科学证据的观点。北美的实践指南并不推荐在治疗期进行阴道扩张，并建议患者在放疗期间不能进行性生活。英国妇科癌症护理论坛（NFGON）联合欧洲健康医疗科学研究员调查了2004年英国的临床实践情况后，建议所有接受盆腔放疗的女性患者常规进行阴道扩张。时至2010年，英国的医务人员对是否应对这一治疗采用更灵活的建议方式引发更多的热议。这些研究均强调了科学的不确定性。

综合上述指南，本指南旨在划分证据的类别，并向接受放疗或佐以盆腔放疗的患者在放疗后如何实施阴道扩张提供更为专业的建议。

阴道扩张的基本主张  

放疗后促进性关系的恢复；

预防纤维粘连及阴道狭窄的进展，尤其是在放疗结束的第一年（如果未恢复性交且患者被动员维持阴道开放）；

允许医疗团队把检查并评估阴道穹窿或宫颈作为后续随访的一部分；

减少潜在的性交困难，如性交疼痛；

提供时机探讨与盆腔放疗相关的性恐惧；

减少组织损伤；

促进心理健康。

狭窄的原因

    阴道狭窄多继发于盆腔放疗，特别是体外照射联合近距离腔内放疗后。放射损伤了阴道上皮，结缔组织及小血管，从而引起炎症反应及细胞死亡，血供减少，组织缺氧，弹性蛋白丢失，胶原沉积，透明样变，最终纤维化，这一系列的变化导致阴道粘膜变薄，润滑作用减弱，瘢痕形成及纤维化，使得阴道变短，缺乏弹性，干燥。一部分患者就会完全丧失阴道的功能。此外，雌激素缺乏（放疗诱发性停经或生理性停经，或激素替代治疗中止所致）可能会加剧阴道弹性及润滑作用的减弱及阴道粘膜变薄、萎缩。

阴道狭窄的定义

    阴道狭窄难以给出明确的定义。Nunns等认为阴道难以插入两指即为阴道狭窄；Flay及Matthews则认为阴道长度在200px或以下即可判定为阴道狭窄；Bruner等认为阴道长度较正常阴道缩短8-225px即为阴道狭窄；而Schover等根据阴道粘膜及阴道体积等方面的改变将阴道分为“正常、中度改变、重度改变”；Hartman及Diddle依据狭窄的不同程度给予不同的评分，1分代表无狭窄，2分代表阴道上段三分之一狭窄，3分代表阴道三分之一以上狭窄；Greven等在他们关于预测因子的研究中提及阴道狭窄但并未将其量化，因为他们认为将这种放疗的副作用分级并不可靠。Denton及Maher经过系统性回顾，认为阴道狭窄相关的阴道改变的各种评估方法均不一致，目前还没有可靠的关于阴道狭窄的衡量标准。

现阶段关于狭窄的定义及衡量标准还未达成一致；因而该版指南建议的定义及衡量标准从以下几个方面进行评估：

不良反应的常规术语标准；

生殖道（及乳腺疾病）部分：阴道狭窄，1-3级（3级表现为阴道变窄或缩短妨碍使用卫生棉条，性交或身体检查）；

正常组织的迟发效应；

主观性；

客观性；

解决方案；

分析（LENT SOMA）；阴道/性功能紊乱部分。

阴道狭窄的发病率

    阴道狭窄的发病率在文献中报道的各不一致，从1.2%波动至88%。指南编写者特别强调归咎于近距离腔内放疗所致的阴道狭窄发生率为13%-88%，明显高于临床一线医生凭经验得出的1.2%-54.7%的发病率。这就说明存在测量偏倚，科学及健康护理文献的数据分布范围如下图所示：

宫颈癌及内膜癌

    Bruner等发现宫颈癌患者近距离腔内放疗后阴道缩短程度较内膜癌患者近距离腔内放疗后明显；Flay及Matthews研究指出接受外科手术和放疗的宫颈癌患者较仅接受放疗的宫颈癌患者更常出现阴道缩短；MacLeod等发现行子宫切除术的内膜癌患者，术后体外照射联合近距离腔内放疗的患者副作用较仅接受近距离腔内放疗明显；而Nunns等上述接受不同治疗方案的患者阴道狭窄的发生率无显著差异，重度阴道狭窄的发生常常与高剂量近距离腔内放疗、放疗部位面积增加及应用小直径近距离腔内放疗有关。Hartman 、Diddle及Poma指出患者的年龄和疾病阶段与引导狭窄的程度无明显关联；Bruner发现宫颈癌及内膜癌Ⅱ、Ⅲ期患者较Ⅰ期患者更易发生阴道缩短；Pearcey和Petereit指出阴道全程放射治疗较阴道后装放疗发生毒副作用的可能性更大；Katz和Tyree发现阴道下端较上端耐受放射治疗的能力更差，在放疗期间吸烟是否产生对阴道的不良影响尚未知，但吸烟确实能增加放疗损伤的风险；Brand在回顾性病例调查中发现有35%的患者在治疗随访6个月后确诊为阴道狭窄。

结肠/直肠癌

    那些肛门癌治疗后进展为阴道狭窄的患者数量未有文献报道，那么在肛门癌及直肠癌患者治疗中，告知和指导临床使用阴道扩张的治疗方案显得尤为重要。值得注意的的是每次放疗的剂量、类型、设备及额外的化疗都有不同的效果，正因为狭窄的评估和流行率中存在易混淆的变量，使得溯源研究更为困难。低位局限性进展性直肠癌放疗辅以化疗已经较为规范，可能长期影响性功能。

阴道狭窄的结局

    依照阴道狭窄对生活质量的影响，Nori等将其归类于“副并发症”，同类的还有膀胱炎，直肠炎，阴道坏疽，小肠梗阻。Abitbol、Davenport、Nunns等阴道狭窄与阴道检查不适程度之间的关系。许多作者都假设了阴道狭窄、性交困难和性无能之间的关系，但狭窄的结局仍存在个体差异性。

系统性文献回顾显示：应用阴道扩张能够使阴道狭窄程度最小化

       有2级以上临床证据表明如果患者出现阴道短缩后可以使用阴道扩张治疗，但并无已发表的临床证据显示可以在放射治疗期内可以实施阴道扩张或近期放疗。

阴道扩张的指南

    应告知患者扩张治疗的内容，以让其自行选择是否接受。那些放疗后希望维持或恢复性生活的患者可能会接受扩张治疗；而那些声明不需要阴道开放的患者则不会选择扩张治疗。由于阴道粘连，患者在随访做阴道检查时会感觉不适，此时，临床医生可在检查过程中分离粘连，并可建议患者在随访检查期间接受扩张治疗以预防粘连的形成，如此随访适合于包括阴道放疗在内的盆腔放疗，如宫颈癌，内膜癌，阴道癌，外阴癌，肛门癌，低位直肠癌及泌尿外科癌症等。放疗的剂量和阴道治疗范围与潜在的阴道狭窄及扩展器的选择密切相关。

扩张治疗的原则

    扩张治疗的原则就是扩张阴道组织，众所周知，伸展健康的皮肤能够刺激有丝分裂和新生上皮细胞的生长，如整形医生在乳房、头皮及阴道使用扩张器的技术已经很娴熟了。对先天性无阴道症（Rokitansky 综合症/或Mayer-Rokitansky-kuster-Hauser综合症或者前庭发育不全）患者可通过对前庭加压以刺激皮肤生长，尽管青少年的阴道干细胞与放疗后的上皮细胞不完全相似，但是我们仍坚信如果给予伸展，皮肤还是能够再生，至少阴道的支持组织能够被分离。虽然没有足够的科学数据来证明何种扩张器是最适合的，但是任何一种扩张器均都应该是合格的产品。正常的性交，商业用途的情趣用品或扩张器都可能奏效。而扩张器的选择应该依据患者的选择、区域限制及经济情况等决定。

如何使用扩张器

    扩张器的使用说明在不同的医院各不相同，但是原则是一致的。借助润滑剂将扩张器轻柔的插入阴道，一旦插至阴道顶部一个较为舒适的位置后，缓慢旋转后撤回，尽量避免强行操作造成阴道/粘膜的创伤。

目前还未有可推荐的设备，也没有任何证据告诉我们扩张器使用的耐受性，但有些专家建议使用6-24个月，或放疗的第一年；也有人建议终身使用。使用扩张器治疗的周期仍然存在着很大的争议，Cartright-Alcarese建议每天使用10分钟，每周3次；Hartman及Diddle建议无配偶的患者使用人造阴茎；Crowther及其团队认为应指导患者对阴道使用雌二醇（尽管放疗会损伤激素受体）并严格使用扩张器，且常做凯格尔盆底训练以促进该区域血液循环；Macmillan建议在放疗后使用扩张器2-8周能够最大程度的避免阴道狭窄，而这是建立在临床实践中的经验而不是科研数据；前英联邦国家指南建议每天使用5分钟，每周3次，这也是没有科研数据为基础的；。以上所有的论断都是没有科研数据为支持的，所以最终的使用说明仍需讨论。然而争议最小的使用说明必定是最方便、最可被接受的。临床医生可能在意的是阴道放疗后急性及迟发反应，同意并计划放疗的阶段是否需要使用扩张器。有必要向随访患者介绍扩张治疗，这是生存计划的一部分，也是当患者结束放疗后恢复性生活，急性局限性炎症治疗起始的又一选择。

2014年加拿大CANO护士会议共识认为

    各种癌症术后阴道狭窄发生率是显著的，文学报道可以高达88%。而北美地区结直肠、内膜癌的发病率均高居恶性肿瘤疾病发病谱前5位。尚无确切的文献报道和描述阴道挛缩对生活质量的影响。在临床实践中 ,应该鼓励妇女在接受放射治疗后更积极地向医务人员阐述其阴道变化对其心理、生理改变的具体影响。

    2012年版本的国际放疗后阴道扩张指南应该被更积极地解读、推广。该共识会议建议成立“阴道扩张工作小组 ”。小组成员有意愿和义务更积极地践行指南，推广指南和指导指南的临床应用，应该纳入肿瘤专科医师、放疗专科医师、护士、社会工作者、心理治疗师、物理治疗师。应该致力于下列目标：

更好地理解阴道狭窄的病理生理原因

更好地教育受众明白谁有风险发展成为阴道狭窄

认识并呈现阻碍阴道扩张的障碍

展现国际盆腔放疗后阴道扩张指南的各项建议

展现阴道扩张的护理教学方法

提供更确切的工具以支持护理、医务服务提供人员的教学需要，并实用于日常治疗实践

简明版澳大利亚盆腔放疗和短距放疗妇女阴道扩张器使用指南

2014年10月

    进行盆腔放疗的癌症妇女推荐使用扩阴器，同时对其进行帮助支持和健康教育。在进行盆腔放疗前必须告知患者放疗对阴道组织的影响，并签订患者知情同意书。在盆腔放疗的评估和计划阶段，需对放射治疗的阴道速发和迟发型副作用及扩阴器使用需求进行讨论。具体病情知情内容如下：

粘膜组织纤维化导致阴道持续狭窄，妇女中阴道狭窄发生率为1.6-8.0%。

阴道组织弹性下降。

放疗对卵巢的副作用可导致患者雌二醇浓度水平下降。

卵巢切除术：可导致患者阴道润滑性下降和干燥

阴道血管的改变

性需求：超过15-20%的妇女放疗后从未再进行性生活。

癌症的治疗对性快感产生负面影响。

阴道扩张基本原理

确保性生活在治疗时可继续或治疗后可从新开始。

可减少性生活中的不适和痛苦

可减少治疗后的性生活困难，而非治疗期间。

允许主治医生对患者行阴道后穹窿和子宫颈的检查评估，这必须包含在术后随访、关怀帮助中。

对盆腔放疗相关性恐惧/误解提供机会进行讨论。

阴道扩张的时间选择

    盆腔放疗后进行有规律性交和/或阴道扩张器的使用可使阴道改变下降到最少，比如阴道狭窄。这种放疗后的阴道改变将随着的时间推移进展，五年后可能对性功能产生影响，对患者夫妻间性心理也产生一样的严重影响。了解患者治疗前的性关系和健康状况将有助于患者的后续治疗。目前对阴道扩张器的最佳使用时间还没有明确。某些癌症中心推荐在治疗时开始使用扩张器，但所有患者均希望在治疗后才开始使用扩阴器。进一步研究认为，需告知所有患者扩阴器的使用原理以便其正确使用，同时告知患者扩阴器需在放疗后长期持续使用。

治疗期间扩阴器的使用

    妇女在治疗期间使用扩张器和/或性生活需要得到支持和适当的建议。如果患者感觉有出血或感染征兆等任何不适，需要有专业工作人员对其进行建议帮组。在使用扩张器和/或性生活后可能存在有出血和不适等临床症状。扩阴器可能在阴道粘膜恢复后立即开始使用，也可能在治疗后的2-4周内开始使用。

阴道扩张器使用指南

每周至少使用3次阴道扩张器，使用的时间间隔不限。扩张器的使用联合性生活可起到阴道扩张的联合治疗作用。

需要为患者提供一个隐秘且舒适的环境以供其放松的放置扩张器。患者可在淋浴室内放置扩张器，因为此时患者可放松盆底肌，使扩张器更成功地放置。如果条件允许，其爱人可参与扩张器的放置。

在阴道口和扩张器四周需使用水溶性润滑剂。

扩张器放置适用于以下多个体位：患者双腿分开膝盖弯曲，并向后仰躺；或者可站立，一脚抬起放于一侧床上或浴盆上。

扩张器插入阴道内需要一个温和连续的压力。扩张器插入深度要使患者舒适，不强迫盲目扩张。

扩张器插入阴道内需要保证其能前后、左右移动，如果条件允许最好用手可旋转扩张器。

根据患者需要可选择不同尺寸规格的扩张器，但为了让患者舒适，通常在治疗后1天/周从最小尺寸开始使用，并不断往最大尺寸更换。

如果患者由于个人操作困难或身体原因受限，应该保证患者舒适前提下调整使用指南。

每次放置扩张器需5分钟内完成，同时放置时鼓励患者做骨盆底体操。为患者提供盆底体操和扩张器使用原理说明书，将提高患者依从性及操作准确性。

取下扩张器时，需不断缓慢顺时针/逆时针旋转扩阴器取出。

扩张器使用时可同时使用震动器。

放置扩张器时出现轻微阴道损伤和出血较常见，如果放置后出现较严重的损伤、疼痛，需寻求专业医务人员的指导和帮助。

不建议进行阴道冲洗。

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