内膜癌术后的放疗：ASCO对ASTRO循证指南的指南认可

　　内膜癌是第二常见的妇科癌症和第六位致死性的女性癌症。手术是主要治疗方案，对于中高危复发风险的女性术后仍然需要辅助治疗，包括放疗、化疗或放化疗。美国放射肿瘤协会（ASTRO）与2014年发布了有关术后放疗的循证推荐[1]。发表于JCO的美国临床肿瘤协会（ASCO）对该指南进行了方法学的严格分析，ASCO的认可委员会（Endorsement Pane）对该指南进行进一步检查，认定来自ASTRO指南的推荐是清晰、彻底的，并且基于最相关的科学证据。ASCO以数项强化说明（qualifying statements）对ASTRO指南进行了认可[2]。
　　指南推荐：对于全子宫标本没有残留病灶的女性，以及1级或2级癌症且<50%肌层侵犯的女性，监测而不行辅助性放疗是合理的选择，尤其是没有其他高危特点出现的情况下。对于1级或2级癌症且≥50%肌层侵犯的女性，或者3级癌症且<50%肌层侵犯的女性，阴道近距放疗和盆腔放疗对于预防阴道复发是同样有效的，最好采取阴道近距放疗。对于3级癌症且≥50%肌层侵犯的女性，或者宫颈间质侵犯的女性，盆腔放疗可能会提供预防盆腔复发的好处。对于高危的早期病变和晚期病变，ASCO认可委员会在ASTRO推荐上加上强化说明，更加强调化疗的好处（伴或不伴放疗）。
　　ASTRO的具体推荐参见下表的概要。其中斜体增粗的为ASCO增加的强化说明。
 
哪些内膜癌患者在全子宫切除术后不需要额外的放疗？
●全子宫切除术后（伴或不伴淋巴结切除），对于全子宫标本没有残留病灶的情况，即使活检标本阳性（即使全子宫切除前存在任何级别的活检标本），放疗并不是合理的选择。
●全子宫切除术后（伴或不伴淋巴结切除），对于以及1级或2级癌症，没有肌层侵犯或<50%肌层侵犯的女性，放疗并不是合理的选择。
●对于淋巴结阴性，3级肿瘤但没有肌层侵犯的患者，可以（may）考虑阴道近距放疗。
●对于淋巴结阴性，1级或2级肿瘤，<50%肌层侵犯，存在更加高危特点（如年龄>60岁和/或淋巴血管间隙侵犯）的患者，可以（may）考虑阴道近距放疗。
 
哪些内膜癌患者应该接受阴道放疗？
●对于下述患者，阴道近距放疗和盆腔放疗对于预防阴道复发是同样有效的：（1）1级或2级的肿瘤且≥50%肌层侵犯；（2）3级肿瘤且<50%肌层侵犯。
●对于上述高危因素的患者，阴道近距放疗优于盆腔放疗，尤其是进行了全面淋巴评估的患者。
 
那些患者应该接受术后外照射？
●3级癌症的患者伴≥50%肌层侵犯或宫颈间质侵犯（任何级别）可能受益于盆腔放疗以降低盆腔复发的风险。
●1级或2级肿瘤伴≥50%肌层侵犯，如果有其他高危因素（如年龄>60岁和/或淋巴血管间隙侵犯）可能也会受益于盆腔放疗以降低盆腔复发的风险。对于这些特点的患者，阴道近距治疗可能是一种更好的选择，尤其是手术分期充分、淋巴结阴性的情况。
●对于淋巴结阳性或累及子宫浆膜、卵巢/输卵管、阴道、膀胱或直肠的患者，目前最好的证据提示包括外照射和辅助性化疗是辅助治疗的合理选择。这一人群中最好的证据支持应用化疗，但是考虑外照射也是合理的。
●某些淋巴结阳性或累及子宫浆膜、卵巢/输卵管、阴道、膀胱或直肠的患者，根据盆腔复发的病理学高危因素，化疗而不行外照射可能也是合理的。
●某些淋巴结阳性或累及子宫浆膜、卵巢/输卵管、阴道、膀胱或直肠的患者，根据盆腔复发的病理学高危因素，可以（may）考虑放疗而不行化疗。接受化疗的患者似乎要比单纯放疗的有更好的预后。
 
什么时候在外照射时还要加上近距放疗？
●缺少前瞻性证据支持在盆腔放疗后应用阴道近距放疗，绝大部分回顾性研究未发现有证据支持这种做法，尽管样本量较小。进行盆腔外照射的患者同时进行阴道近距放疗总体上也并不合理，除非有阴道复发的高危因素。
 
如何将放疗和化疗整合到I期至III期的内膜样内膜癌中？
●目前最好的证据提示对于淋巴结阳性或累及子宫浆膜、卵巢/输卵管、阴道、膀胱或直肠的患者，同步放化疗有其指证。目前同步有关同步放化疗的证据有效，这种推荐也是基于专家观点；期待前瞻性随机临床研究（GOG 0258和PORTEC-3）能够提供一级证据。某些高危早期内膜癌患者也可能考虑化疗，强调这一问题的临床研究正在进行中。
●外照射后化疗的序贯策略也可接受。前瞻性研究已经检查了放疗和化疗的序贯治疗。目前支持三明治法治疗的证据有限。
 
文献引自：
[1] Klopp A, Smith BD, Alektiar K,et al. The role of postoperative radiation therapy for endometrial cancer:Executive summary of an American Society for Radiation Oncology evidence-basedguideline. Pract Radiat Oncol. 2014;4(3):137-44.
[2] Meyer LA, Bohlke K, Powell MA,et al. Postoperative Radiation Therapy for Endometrial Cancer: American Societyof Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement of the AmericanSociety for Radiation Oncology Evidence-Based Guideline. J Clin Oncol.2015;33(26):2908-2913.

（本文由北京协和医院妇产科李雷编译）

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