腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术治疗早期子宫颈癌的临床分析

    【摘要】目的探讨腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术（LVRT）治疗早期宫颈癌的临床效果、手术指征和高危患者的处理原则。方法 回顾性分析2003 年12 月至2005 年11 月2 年间，16 例早期宫颈癌患者进行LVRT 的临床资料。结果 16 例患者平均年龄为29 岁（26 ～ 34 岁），11 例未生育，4 例已有子女，但所有患者均要求保留生育功能。国际妇产科联盟（FIGO）分期为2 例Ⅰa2 期，13 例Ⅰb1 期和1 例Ⅰb2 期；15 例鳞癌，1 例腺鳞癌。手术的平均时间3. 20 h，平均出血量320 ml。16 例患者中无泌尿道、肠道损伤和术中大出血等严重并发症发生。平均随诊时间13 个月，1 例复发，复发率为6％。无患者在治疗后的随诊期内妊娠。结论 对早期宫颈癌患者施行以LVRT 为主的保留生育功能的治疗是可行的。  
      


      腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术（ laparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT）是近十余年来兴起的一种治疗宫颈癌的新手术方式［1］，其最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能，另外还具有微创和高技术含量等特点，越来越受到临床的关注，被视为21 世纪宫颈癌手术的发展标志。迄今，国外文献报道的广泛性宫颈切除术不足400 例，大部分在法国、英国等国家［1，2］。国内在这方面的工作刚起步，手术开展主要集中在北京、重庆、长沙和上海等地，但存在着手术方式和操作的标准化及如何正确掌握手术指征等问题。北京协和医院妇产科从2003 年起开始进行了这种手术，并先后在长沙、上海等地进行示范交流，至今已有16 例年轻的宫颈癌患者通过手术，切除了肿瘤，保留了生育功能。现将结果报告如下。 
临床资料 
一、资料来源及患者的临床情况 
  
    2003 年12 月至2005 年11 月，在北京协和医院妇产科有16 例年轻的早期宫颈癌患者进行了LVRT。患者的平均年龄为29 岁（26 ～ 34 岁）。11 例患者未生育，4例已有子女，但所有患者均要求保留生育功能。国际妇产科联盟（FIGO）分期为Ⅰa2 期2 例，Ⅰb1 期13 例和Ⅰb2 期1 例。组织学类型为15 例鳞癌，1 例腺鳞癌。患者的基本情况见表1。 
二、手术前患者的评估和准备 
      主要包括以下必要的准备和评估：（1）所有患者均有明确的宫颈癌病理诊断；（2）至少2 名有经验的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查，并进行FIGO 分期；（3）若为腺癌患者，应行诊断性刮宫，除外子宫内膜癌；（4）有条件者可行盆腔CT 或MRI 等影像学检查，测量宫颈癌病灶大小和评估宫旁情况；（5）双肾及输尿管B 超或静脉肾盂造影；（6）患者的生育史及相关情况调查；（7）心、肺、肝、肾等重要脏器的功能评价及手术前必要的常规检查。 
三、手术指征 
    根据Dargent 等［1］提出的标准，LVRT 的指征如下：（1）渴望生育的年轻患者；（2）患者不存在不育的因素；（3）病灶≤2 cm；（4）FIGO 分期为Ⅰa2 ～Ⅰb1 期；（5）组织学类型为鳞癌或腺癌；（6）阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润；（7）未发现区域淋巴结有转移。 
四、特殊病例的术前处理 
     3 例患者（例2、7、12）因宫颈肿瘤直径> 2 cm，但患者强烈要求保留生育功能，在手术前给予新辅助化疗1 个疗程，方案为顺铂（DDP，70 mg / m2，化疗第1 天）+ 氟尿嘧啶（5-FU，1000 mg / m2，化疗第1 ～4 天）静脉给药。化疗后宫颈肿物缩小到2 cm 以下，再行LVRT。术后又行相同方案化疗3 个疗程。 
五、手术步骤 
      患者取膀胱截石位，采用全身麻醉。先行腹腔镜盆腔淋巴结切除术。主要步骤如下：于脐周下缘切开皮肤，腹腔穿刺，人工气腹成功形成后，导入视物镜。再行两侧下腹切口，分别导入5 mm 和10 mm 腹腔镜穿刺套管。仔细探查腹腔脏器确定无异常后，打开盆腔侧壁后腹膜，暴露髂外动静脉，由远端向近端进行髂外淋巴结切除术。显露髂内动脉和闭孔神经，分别进行髂内和闭孔淋巴结切除。切除的盆腔淋巴结立即送快速冰冻病理检查。病理检查证实盆腔淋巴结无肿瘤转移后，方可进行阴式广泛性宫颈切除术。再行阴式广泛性宫颈切除术。主要步骤如下：肾上腺素生理盐水阴道黏膜下注射。于上1 / 3 阴道处，环行切开阴道前后壁并分离黏膜下组织，将切开的阴道前后壁包绕宫颈肿瘤，缝合断端留作牵引。分别上推膀胱，暴露膀胱腹膜反折；后推直肠，暴露直肠腹膜反折。于宫颈侧方分离，暴露膀胱侧窝，显露膀胱支柱。辨认输尿管“ 膝部”，钳夹并切断膀胱支柱，4号线缝扎止血。解剖游离子宫动脉下行支并结扎止血。钳夹切断2 / 3 宫颈旁主韧带并缝扎止血。于结扎的子宫动脉下行支水平，环行截下宫颈，并于留下的宫颈切面取组织送快速冰冻病理检查。· 
  
      手术要切除上1 / 3 阴道和穹窿、近端部分主韧带及80％宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。最后对保留的宫颈进行环扎缝合，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。 
六、手术时间、术中出血量和并发症 
手术平均时间3. 20 h，平均出血量320 ml。16例患者中无泌尿道、肠道损伤或术中大出血等严重 
并发症发生。见表2。 
七、术后病理检查结果和治疗情况 
16 例患者中，2 例患者术后病理检查报告未见肿瘤，3例患者为微小浸润癌，其余11 例均为浸润癌，其中浸润深度达间质8 例，浸润深度达肌层3例。4 例患者（ 例2、6、7、12）术后分别接受了3 个疗程的DDP、5-FU 联合方案化疗，1 例（例6）是因为肿瘤浸润宫颈肌层和淋巴管，另3 例是因为术前肿瘤体积> 2 cm、肿瘤低分化或肿瘤浸润宫颈肌层。 
八、术后随诊情况 
平均随诊时间13 个月，1 例患者复发（ 例6），复发率为6％。该患者为Ⅰb1 期宫颈腺鳞癌，术前肿瘤直径为2 cm，LVRT 后病理为肿瘤浸润宫颈肌层和淋巴管。尽管术后进行了3 个疗程DDP、5-FU联合方案化疗，但仍在术后13 个月发现右侧盆腔增厚，右侧输尿管扩张和右肾盂积水，正电子发射体层摄影术（PET）检查显示盆腔内有肿瘤病灶，腹腔镜检查及活检证实宫颈癌复发转移至卵巢。经盆腔全量放疗后，肿瘤得到控制，现在随诊中。其他患者在随诊期内，盆腔检查、细胞学、肿瘤标志物和影像学检查均未见异常。但无一例患者妊娠。 

讨论 
一、LVRT 手术指征及实施 
    广泛性宫颈切除术是1994 年由法国学者Dargent 等［1］首次提出，迄今只有11 年的历史。近年来，这项手术发展较快，在国内也有开展［3］，但存在着手术指征掌握不严格、病人选择不合理和手术操作不规范等问题。对要进行广泛性宫颈切除术的宫颈癌患者应严格掌握手术指征，术前应进行精确评估。首先要明确宫颈癌患者的病理诊断和分期。广泛性宫颈切除术仅适用于早期宫颈浸润癌，但对于宫颈原位癌患者，宫颈锥切术即可进行治疗，不必行广泛性宫颈切除术。而对于宫颈肿瘤直径> 2 cm和（或）累及血管和淋巴管的Ⅰb2 期以上的宫颈癌患者，术后容易复发，原则上不宜行广泛性宫颈切除术［4］。如果组织学类型为腺癌，术前应行诊断性刮宫，除外子宫内膜癌。术前判断宫颈管内口和子宫下段肌层是否有浸润也很重要，有研究术前应用MRI 判断宫颈癌是否浸润子宫下段肌层以及肿瘤与宫颈内口的关系，其准确率达96. 7％［5］。术中应保证冰冻病理检查准确，盆腔淋巴结和宫颈切缘的病理结果对手术有指导意义。因此，手术一定要按照规范的手术步骤和程序依次进行，先行腹腔镜盆腔淋巴结切除术并行快速冰冻病理检查，根据病理结果决定是否进行阴式广泛性宫颈切除术。保留子宫后应考虑到宫体复发的可能性，宫颈切缘的近端一定取活体组织进行病理检查，以保证无肿瘤残留。这种手术对手术技术要求很高，作为术者必须同时具有腹腔镜及阴式手术的经验。因此，手术者应经过严格训练，最好由很好掌握了腹腔镜手术技术和妇科肿瘤知识的妇科肿瘤专家来实施。 
二、LVRT 治疗效果与并发症防治 
    本研究中，16 例行LVRT 的患者平均随诊时间为13 个月，1 例复发，