早期子宫颈癌前哨淋巴结检测的临床意义

作者：盛修贵|李大鹏|刘乃富|李庆水|汤玲|李慧芹|路春华 单位： 来源：山东省肿瘤医院 编者：

2007-9-28 阅读

      【摘要】　目的　评价前哨淋巴结(SLN) 对早期宫颈癌盆腔淋巴结转移状况的预测价值,探讨检测SLN 在指导早期宫颈癌盆腔淋巴清扫术中的意义。方法　对2002 年11 月～2003 年8 月在山东省肿瘤医院手术治疗的23 例早期宫颈癌患者行SLN 检测,分别利用亚甲蓝和99mTc2硫胶体定位并原位切除SLN 送快速冰冻病理检查,然后行经腹广泛全子宫切除+ 盆腔淋巴清扫术,比较SLN 快速冰冻切片、SLN 及其他盆腔淋巴结石蜡切片和抗角蛋白免疫组化染色结果。结果　23 例患者中19 例成功检测到SLN ,共检出SLN 59 枚,平均每例3 枚,SLN 检出率为83 ％(19/ 23) 。SLN 活检术灵敏性为83 ％ ,特异性为100 ％ ,与病理检查结果符合率为95 ％。结论　SLN 检测能较为准确地预测早期宫颈癌盆腔淋巴结的转移状况,但以SLN 活检术替代传统的手术方式的可行性和安全性还需要更大样本量的前瞻性病例研究来进一步评价。
   【关键词】　宫颈肿瘤; 　前哨淋巴结活组织检查; 　淋巴结切除术
    Clinical signif icance of sentinel lymph nodes detection in patients with early stage cervical carcer SHENG Xiu-gui , L I Da-peng , L IU Nai-f u , L I Qing-shui , TA N G L ing , L I Hui2qin , L U Chun-hua1 Department
of Gynecologic Oncology , S handong Provincial Cancer Hospital and Institute , Jinan 250117 , China
     【Abstract】　Objective 　To study the value of sentinel lymph nodes (SLN) in prediction of the pelvic lymph nodes status and to determine the significance of SLN detection in pelvic lymph nodes dissection in patients with early stage cervical carcinoma1 Methods 　From November 2002 to August 2003 , 23 patients with early stage cervical carcinoma planned to undergo radical hysterectomy and extensive pelvic lymph nodes dissection received an intracervical injection of technetium2labeled sulfur colloid as well as blue dye to identify and perform resection of SLNs1 The SLNs were pathologically compared with non2SLNs with frozen section , paraffin section , and anti2cytokeratin immunohistochemical staining1 Results 　Out of 23 patients , SLNs were detected in 19 patients1 A total of 59 SLNs were identified and the mean was 3 per patient1 The detection rate of SLN was 83 ％1 Sensitivity , specificity and accuracy of the SLN biopsy were 83 ％ , 100 ％ and 95 ％ , respectively1 Conclusion 　SLNs detection can predict the pelvic lymph nodes  status in early stage cervical carcinoma , but the feasibility and safety of this technique to substitute conventional surgical modality should be evaluated by large series of prospective studies1
    【Key words】　Cervix neoplasms ; 　Sentinel lymph node biopsy ; 　Lymph node excision

　　经腹广泛全子宫切除+ 盆腔淋巴清扫术是目前公认的早期宫颈癌首选的手术方式,但早期宫颈癌
患者盆腔淋巴结转移仅占0～31 ％ ,腹主动脉旁淋巴结转移占0～22 ％[1 ] ,大多数无淋巴结转移的患者也接受了盆腔淋巴清扫术。前哨淋巴结( sentinel lymph node ,SLN) 是肿瘤区域淋巴引流的第一站,也是淋巴转移最可能发生的部位[2 ] , SLN 活检术(sentinel lymph node biopsy ,SLN 可以预测区域淋巴结转移状况,避免不必要的广泛淋巴清扫术,从而缩短手术时间,减少手术并发症,提高患者的生存质量。我们的研究目的在于筛选SLN 可靠的定位和病理诊断方法,评价此技术应用于确定早期宫颈癌手术治疗范围的可行性和安全性。

资料与方法
　　一、临床资料
      1. 研究对象:选择2002 年11 月～2003 年8 月在山东省肿瘤医院妇瘤科手术治疗的宫颈癌患者共23 例。所有患者术前宫颈活检或会诊外院病理切片均证实为宫颈癌,身体检查及影像学检查未发现盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移及远处转移; 根据1994 年国际妇产科联盟( FIGO) 临床分期标准, Ⅰ期4 例, Ⅱa 期18 例, Ⅱb 期1 例。2. 临床资料:23 例患者年龄22～64 岁,中位数年龄41`13 岁。组织学类型:鳞癌20 例,腺癌2 例,透明细胞癌1 例。6 例术前未行任何治疗;其余17例中, 鳞癌患者给予顺铂、长春新碱、平阳霉素(PV方案,腺癌患者给予顺铂、阿霉素、环磷酰胺(PAC) 方案化疗1～2 个疗程后,予后装治疗(阴道双源A 点剂量500～2 000 cGy) 。单独应用亚甲蓝示踪5 例,联合应用亚甲蓝与99m Tc2硫胶体示踪18例。全部病例均采取定期门诊复查的方式进行随访,随访时间1～9 个月。
      二、方法
      1. 试剂及仪器: ( 1 ) 示踪剂: ①1 ％亚甲蓝(methylthionium) 由北京永康制药厂生产; ②99m Tc2硫胶体由上海欣科医药有限公司生产,我院核医学科配制。(2)γ2探测仪:由美国AR2MED 有限公司生产,型号为neo2000TM。(3) 抗角蛋白免疫组化试剂盒:购自北京中山生物技术有限公司。包括: ①一抗为鼠抗人细胞角蛋白(CK AE1/ AE3) 单克隆抗体; ②封闭用正常羊血清工作液; ③生物素标记羊抗鼠IgG; ④辣根酶标记的链霉素卵白素。
     2. 方法: (1) 示踪方法:5 例应用亚甲蓝示踪剂即蓝染法,余18 例应用亚甲蓝与99m Tc2硫胶体联合示踪法即联合法。(2) 示踪剂注射方法: ①亚甲蓝:最初3 例麻醉成功后分别在宫颈的3 、6 、9 、12 点黏膜下注射亚甲蓝4 ml ,后20 例于剖腹探查后,在宫颈相同部位注射亚甲蓝4 ml ; ②放射性核素:术前18 h (上午手术者) 或5 h (下午手术者) 于宫颈的3 、6 、9 、12 点黏膜下注射99m Tc2硫胶体2 ml ( 即1mCi) ,注射后1 h 及术前1 h 单光子发射计算机断层显像仪(SPECT ,型号为GCA2901A / hlG,日本东芝公司生产) 拍摄盆腔正位片,定位核素浓聚位置,帮助术中定位SLN。(3) 术中定位SLN 及手术方式: ①单纯蓝染法:注射亚甲蓝后立即打开后腹膜,沿蓝染淋巴管走向寻找蓝染淋巴结,定位SLN ; ②联合法:根据上述肉眼观察结果,寻找出蓝染淋巴结,并参考SPECT 图像,利用γ2探测仪定位热点淋巴结,确定放射活性计数比同侧淋巴结升高5 倍以上的为SLN 并原位切除,然后清扫双侧髂血管区、腹股沟区及闭孔区淋巴结,行广泛全子宫切除术,最后再次用γ2探测仪探测盆腹腔,以防漏检。(4) 病理检查:术中立即将SLN 送快速冰冻切片行病理检查,然后与其余盆腔淋巴结及子宫附件标本送石蜡切片检查,由同一位高年资病理科医师行HE 染色检查,随后对所有SLN 进行抗角蛋白免疫组化染色,验证快速冰冻切片及术后连续病理切片是否存在遗漏的微转移灶。

结果
　　一、SLN 的检出率
      23 例患者共切除淋巴结681 枚,平均每例30枚。其中,19 例患者成功检测到SLN ,SLN 检出率
为83 ％(19/ 23) ;共检出SLN 59 枚,平均每例3 枚,占淋巴结总数的817 ％(59/ 681) ;失败的4 例中,3例为单用亚甲蓝示踪者,而联合应用亚甲蓝与99mTc2硫胶体示踪者,仅1 例失败。SLN 活检术灵敏性为83 ％ ,特异性100 ％ , SLN 预测盆腔淋巴结状态与术后病理检查符合率为95 ％ , 假阴性率为17 ％ ,阴性预测值为93 ％。
      二、病理检查及免疫组化染色结果比较
     术后病理检查结果证实,6 例患者的9 枚淋巴结存在癌转移灶。其中,5 例患者SLN 阳性6 枚,其他部位淋巴结阳性1 枚;1 例患者SLN 阴性但其他部位淋巴结阳性2 枚,此例为单用亚甲蓝示踪者。5 例SLN 阳性患者中,4 例1 枚SLN 阳性,其余淋巴结均为阴性;1 例2 枚SLN 阳性,术后病理检查还发现1 枚非SLN 的其他部位淋巴结阳性。术中快速冰冻切片、术后HE 染色与免疫组化染色结果一致,未发现漏诊的微转移灶。
    三、不同检测方法进行SLN 检测的结果比较 
      蓝染法于剖腹探查术前注射者3 例,SLN 检测无一例成功;剖腹探查术后注射20 例,SLN 检测9例成功,检出率为45 ％(9/ 20) 。蓝染法的总检出率为39 ％(9/ 23) 。联合法于术前18 h 注射者13 例,SLN 检测12 例成功,检出率为92 ％(12/ 13) ;术前5 h 注射5 例,SLN 检测5 例均成功。联合法的总检出率为94 ％(17/ 18) 。
      四、SLN 的分布情况
       本研究显示, SLN 的分布最常见于闭孔及髂外、髂内淋巴结区域,其中闭孔SLN 占61 ％(36/59) ,髂外SLN 占30 ％(18/ 59) ,髂内SLN 为5 ％(3/ 59) ,髂总SLN 和腹股沟深SLN 均仅为2 ％(1/59) 。单侧盆腔检出SLN 占32 ％ ,双侧占68 ％。单用亚甲蓝示踪的5 例患者中,只有2 例检测出SLN ,且均只在单侧检到1 枚SLN。
讨论
　　一、早期宫颈癌盆腔淋巴结转移状态及SLN 检测的理论依据
      盆腔淋巴结转移状态是决定宫颈癌预后的重要因素。近年来研究显示,临床Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌的盆腔淋巴结转移率分别为0～16 ％、24 ％～31 ％ ,腹主动脉旁淋巴结转移率为0～22 ％、11 ％～19 ％[1 ] ;宫颈局部肿瘤直径< 2 cm 时,淋巴结转移率仅为0～16 ％[3 ,4 ] ,手术切除的淋巴结中,无癌转移的超过90 ％[5 ] 。盆腔淋巴清扫术会带来血管神经损伤、淋巴囊肿、淋巴水肿、感染、粘连等并发症,从而影响患者的生活质量。因此,如何精确评估盆腔淋巴结状况,选择个体<