子宫颈癌前哨淋巴结检测技术研究进展

       经腹广泛全子宫切除加盆腔淋巴清扫术是目前公认的早期宫颈癌的首选术式,但相当一部分没有淋巴结转移的病人也接受了不必要的、损伤大的盆腔淋巴清扫术。前哨淋巴结( sentinel lymph node , SLN) 活检术( sentinel lymph nodebiopsy ,SLN这种新兴技术的开展,可以预测早期宫颈癌病人盆腔淋巴结受侵状态,依此决定手术方式,避免非必须的淋巴清扫,缩短手术时间,减少手术并发症,提高病人的生存质量。

一、SLN 的概念及其临床意义
      SLN 的概念是由Cabanas[ 1 ] 在研究阴茎癌转移规律中提出的,是指原发肿瘤淋巴引流区域内,淋巴转移必经的第一站淋巴结,它可以作为屏障暂时阻止肿瘤细胞在淋巴系统的进一步扩散。他同时提出,先行小范围的手术,切除肿瘤淋巴引流到达的第一站淋巴结并检查其受侵状态,再决定是否行大范围的淋巴清扫术这一全新的手术思路。随后,SLNB被分别应用于黑色素瘤与乳腺癌的治疗,并逐渐演变为黑色素瘤和乳腺癌的标准术式,以避免不必要的淋巴清扫术。近年来,随着研究的不断深入,SLNB 已被推广到胃癌、结直肠癌、前列腺癌、外阴癌和头颈部肿瘤的诊断和治疗研究中。
        早期宫颈癌的标准术式是广泛全子宫切除加盆腔淋巴清扫术,对于有淋巴结转移的病人常要辅以放疗和化疗。但相当一部分病人不存在淋巴结转移,研究表明,临床Ⅰ、Ⅱ期盆腔淋巴结转移率分别为0～16 ％、2415 ％～31 ％ ,腹主动脉旁淋巴结转移率为0～22 ％、11 ％～19 ％[ 2 ] ;宫颈局部肿瘤直径< 2 cm 时,淋巴结转移率仅为0～16 ％[ 3 ,4 ] ,而淋巴清扫术会带来血管神经损伤、淋巴囊肿、感染、粘连等并发症,不必要的淋巴清扫会影响疗效和病人的生活质量;同时,切除未受侵的正常淋巴结,对免疫系统也会存在一定影响。
      因此,准确评估盆腔淋巴结受侵状况成为选择个体化治疗方案的关键。基于Cabanas[ 1 ]的理,SLN 是肿瘤区域淋巴引流的第一站,也是最可能发生淋巴转移的部位,SLN 病理检查阴性,则其他区域淋巴结也是阴性的,提示,SLN 可以作为盆腔淋巴结受侵状态的标志,根据SLNB 后病理检查结果决定是否进行盆腔淋巴清扫术,可减少不必要的淋巴清扫术所带来的不良后果。

二、宫颈癌SLNB 应用进展
       盆腔内的淋巴引流较为复杂,宫颈癌淋巴转移的具体途径也不如体表肿瘤(如乳腺癌、恶性黑色素瘤、外阴癌等) 明确,为SLN 的检测带来一定困难。目前的检测方法主要有3种,生物活性染料示踪法、放射性核素示踪法及联合应用以上两种示踪剂定位SLN 的方法。宫颈癌SLNB 现仍处于初步探索阶段,研究集中于利用生物活性染料或放射性核素作为示踪剂定位并切除SLN ,然后行标准的广泛全子宫切除加盆腔淋巴清扫术,将SLN 和其余组织分别送病理检查,确定各种方法定位SLN 的敏感性、准确性、假阴性率以及阴性预测值,验证SLNB 能否安全地取代不必要的广泛淋巴清扫术。有关宫颈癌SLN 的定位研究显示,SLN 多位于髂血管(3313 ％～8411 ％) 和闭孔(1115 ％) 区域,其次为宫旁和骶前淋巴结[ 527 ] ,但Hauspy 等[ 8 ] 检测到1 枚少见的腹股沟区域SLN ,提示宫颈癌SLN 检测具有复杂性和不确定性。
       生物活性染料示踪法:术前在病人宫颈瘤体局部注射生物活性染料,如异硫蓝(isosulfan blue) 、专利蓝(patentblue) 等,使相应部位引流的淋巴组织着色,然后手术确定最先着色的淋巴结为SLN。用生物染料定位SLN ,简便易行,价格便宜,无放射性污染,是最早应用于SLN 定位的技术。1993 年,Echt 等[ 6 ]开始尝试将SLNB 推广到妇科肿瘤领域,他们利用蓝染料检测需手术治疗的外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌病人的SLN ,检出率分别为75 ％ (9/ 12) , 1514 ％ ( 2/13) ,0/ 8 。Medl 等[ 7 ]研究了术前阴道穹隆部位注射异硫蓝检测早期宫颈癌SLN 的可行性,3 例病人均找到2 枚以上着色淋巴结(即SLN) ,分别位于髂血管周围和闭孔区。但也有学者提出,术中解剖盆腔组织,寻找各区域有无蓝染的SLN ,对于减少损伤,缩小手术范围的实际意义不大。因此,Dargent 等[ 5 ]学者开展了联合专利蓝与腹腔镜定位及切除SLN 的微创技术研究。35 例早期宫颈癌病人术前宫颈3 、6 、9 、12 点位置黏膜下注射专利蓝4～5 ml ,然后行腹腔镜检查定位并切除SLN ,最后行常规盆腔淋巴清扫术。结果显示,切除的69 组淋巴结中59 组检测到SLN ,总检出率达8515 ％ ,术后病理检查证实SLN 的阴性预测值为100 ％。检测失败的病例与注射剂量(分别为115 、2 、4 ml ,其失败率分别为50 ％、17 ％、10 ％) 、注射部位(直接注射到宫颈局部优于阴道穹隆部位) 、注射与手术间隔时间(间隔时间过短不利于检测,一般在20～150 min) 、腹腔镜操作时间(时间过长,染料易扩散到非SLN 组织) 有关,而与肿瘤的临床期别、局部肿瘤大小无明显关系。
      2  1 放射性核素示踪法:术前于宫颈原发肿瘤周围注射放射性核素标记的药物(如99m Tc 标记的硫胶体或血清蛋白) ,因淋巴系统具清除异物功能,此药物随淋巴管分布至附近淋巴结,药物将在首站淋巴结内滞留数小时,可利用放射性核素引发的γ2射线行术前淋巴闪烁成像及术中γ2探测仪定位SLN ,予以切除行活检。此方法相对生物活性染料,提高了检出率,降低了假阴性率,减少了手术操作的盲目性。
      Verheijen 等^{[ 9 ]}应用术前注射放射性核素,术中注射蓝染料的方法对10 例Ⅰb 期宫颈癌病人进行SLN 检测,SLN 检出率分别为80 ％和40 ％ ,而且显示蓝染的淋巴结均有放射性核素浓集, 同时1 例病人出现对蓝染料的过敏反应。Lantzsch 等^{[ 10 ]}术前1 d 在宫颈局部四分位点注射99m Tc2硫胶体,观察淋巴动态显影并拍摄扫描图像指导手术,术中用手持γ2探测仪定位SLN ,总检出率为93 ％(13/ 14) ,术后病理检查显示检出的26 枚SLN 仅2 枚阳性,其余常规系统切除的淋巴结均为阴性,以SLN 预测盆腔淋巴结状态的符合率为100 ％ ,并提出SLN 最常见的位置是髂外血管和闭孔区。Kamprath 等[ ]应用腹腔镜和放射性核素示踪技术定位SLN ,检出率为8818 ％(16/ 18) ,1 枚SLN 阳性,余淋巴结均为阴性,预测的符合率也达到100 ％。
    3 1 生物活性染料与放射性核素联合示踪法: 乳腺癌SLN 研究显示,80 ％的SLN 用放射性核素和蓝染料方法均可检出,10 ％～15 ％的SLN 仅有放射性核素显示,而10 ％的SLN 仅有蓝染显示。Malur 等[ 12 ]将50 例Ⅰ～ Ⅳ期的宫颈癌病人分为3 组,分别应用以上3 种方法检测SLN ,联合染料及放射性核素的方法检出率、阴性预测值和准确性都达到100 ％ ,仅用染料或放射性核素的检出率分别为5515 ％(5/9) 和7612 ％(16/ 21) ,准确性为80 ％和100 ％。临床期别较晚或已有淋巴结转移会降低SLN 检出率, Ⅰ期病人检出率为7816 ％ , Ⅱ期为7016 ％;术后证实有淋巴结转移病人的检出率为60 ％ ,无转移病人为82 ％ ,检测失败的原因可能是癌栓阻塞淋巴管,影响了示踪剂的吸收和浓集。Rhim 等[ 13 ]利用术前3 h 宫颈局部注射99m Tc2硫胶体联合术中注射异硫蓝方法检测SLN ,26 例早期宫颈癌病人均检出SLN ,其中仅有1 例术中SLN 冰冻活检为阴性者术后病理检查提示有盆腔淋巴结转移,阴性预测值为9512 ％。

三、宫颈癌SLNB 面临的问题
     在早期宫颈癌的治疗中,以SLNB 替代不必要的盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术可以缩短手术时间,减少手术并发症,提高病人生存质量和生存时间,但此项技术的研究还处于起步阶段,存在许多急需解决和完善的方面。目前的研究结果表明,宫颈癌SLN 的检出率为1514 ％～100 ％[ 527 ,9213 ] ,
阴性预测值在9512 ％～100 ％ ,Malur 等[ 12 ]报道的假阴性率更高,达1616 ％。SLN 预测盆腔淋巴结状态的符合率较高,但部分病人还是无法安全地避免非必须的广泛淋巴清扫术。
       SLNB 获得广泛、安全推广的前提是必须有较高的SLN 检出率和阴性预测值。提高检出率: (1) 恰当的检测方法: 比较生物活性染料和放射性核素示踪两种方法在各种肿瘤SLN 定位中的应用,放射性核素法具有较高的检出率,因放射性核素在SLN滞留时间较长,便于手术安排,同时淋巴闪烁成像及γ2探测仪的应用可减少手术的盲目性,避免过多组织损伤,但原发灶释放的射线对成像和γ2探头的探测有一定干扰;生物活性染料则有相对显影快,不受原发灶干扰的优点。因此,最新的研究趋向于联合应用两种方法,以期达到更敏感、更准确的检测效果。(2) 示踪剂的剂型、剂量:国内、外专家对染色法定位乳腺癌SLN 的研究结果显示,不同染色剂的效果并不相同。异硫蓝是双硫化三苯甲烷单钠盐,与蛋白结合微弱,能被淋巴管选择性吸收,淋巴结显示较清晰,易于定位;专利蓝的结构与其相似,也是较好的淋巴显影染料,而美蓝等效果不佳[ 14 ] ,适当增加生物活性染料的剂量也有利于提高检出率。目前,常用的放射性核素示踪剂有99m Tc2硫胶体及人血清蛋白, 放射性核素的剂量在10 ～ 50 MBq 左右[ 9112113 ] ,国内常用剂量为1 mCi (1 mCi = 37 MBq) [ 14 ] 。(3) 注射与手术的时间间隔:由于淋巴引流存在个体差异,有研究显示,淋巴结内达到最高的放射性核素浓集至少需要18 h[ 15 ] ,适当延长间隔时间,可提高检出率,出现跳跃性淋巴结转移时,染料和放射性示踪剂有足够时间到达SLN ;而时间过长又会使染料扩散至非SLN 区域,放射性核素衰变使γ2探测仪灵敏性下降,增加检测难度。因此,注射示踪剂至淋巴闪烁成像及术中定位SLN 的最佳时间间隔还需进一步探讨。
      2   1 提高SLN 阴性预测值: SLN 是否能准确地预测盆腔淋巴结的受侵状态对于手术的安全性而言是至关重要的,错误的判断将误导术式选择和随后治疗计划的制定。要提高阴性预测值,使SLN 对其他淋巴结状况的预测更接近真实情况,减少假阴性<