合作单位：同济医院妇产科
早期宫颈癌治疗新进展
作者：殷霞|狄文 单位： 来源：上海仁济医院妇产科 编者：
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，各国流行病学资料显示目前宫颈癌的发病率和死亡率有增长趋势⋯ 。随着宫颈癌筛查体系的逐步完善，许多宫颈癌患者得到早期诊断，经过手术治疗后预后较好。但是近年来宫颈癌的发病逐渐年轻化，生育年龄患者的比例持续升高，据调查大约10％ 一15％ 的宫颈癌发生在育龄阶段。英国的Russell等报告，25～34岁宫颈癌发病率由2O世纪7O年代的86／10万增加到8O年代初的161／10万。在西方国家许多妇女在生育前就被诊断为宫颈癌，而传统的手术方法不保留生育功能。但是随着手术技术的不断改进和发展，人们对于妇科肿瘤的手术治疗越来越强调微创性，保护器官功能，降低术后的功能失凋，包括保留生育功能。最近的研究表明，宫颈癌转移到子宫体的可能性小于1％ ，为早期宫颈癌患者保留生育功能提供了更多的机会。目前保留妇女生育功能的宫颈癌手术方法主要有：经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除；经腹根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术；腹腔镜根治性官颈切除术和盆腔淋巴结切除术；深冷凝刀和淋巴结切除术；卵巢移植和放疗；保留子宫等。
1 根治性宫颈切除的手术适应症及术前评估
一般对于行根治性宫颈切除术，要求保留生育功能的病人必需满足以下条件：① 非常渴望保留生育功能；② 没有临床证据说明有其它影响生育的疾病存在；③FIGO分期IA2一IB；④ 病灶小于2 cm；⑤ 阴道镜下宫颈内局限性累及；⑥ 没有盆腔淋巴结转移证据；⑦没有血管间隙转移；⑧ 向病人充分解释宫颈癌手术的本质；⑨ 对于腺癌采用宫颈癌阴道根治术的lI每床资料非常有限，但这不是禁忌症，主要是由于宫颈癌的病理以鳞癌为主。然而，最近的研究显示宫颈癌腺癌的比例逐渐增加，已达到了28％ 。
术前盆腔核磁共振(Mm)检查对决定手术方式起到关键的作用。如果宫颈癌累及宫旁组织则不能行根治性宫颈切除术。Peppercorn 等报道，将3O例患早期宫颈癌的年轻妇女的MRI检查结果与术后病理对比发现，MRI发现肿瘤侵犯的敏感性为100％ ，特异性为96％ ，阳性预测值为83％ 。
2 经阴道根治性宫颈切除和腹腔镜盆腔淋巴结切除
这种手术方法切除80％宫颈、宫旁和阴道上1／3加盆腔淋巴结。使得早期宫颈癌妇女的卵巢、子宫得以保留，也保留了其生育功能，这对于年轻的早期宫颈癌患者来说是一种非常好的选择。这种手术方法在1994年首次报道。一般对于严格选择的早期宫颈癌病人，经阴道宫颈切除术术后的复发率小于5％[2 3。影响早期宫颈癌预后的2个最重要的因素是肿瘤的大小和淋巴血管是否有浸润 。因此除了术前盆腔MRI评估手术范围之外，在手术之前还需行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，如果病理结果为阴性，即无淋巴结转移则行经阴道根治性宫颈切除术。腹腔镜淋巴结分期的准确性和充分性在一些研究中已经得到证实，腹腔镜淋巴结分期的准确性不低于开腹手术” ，而且腹腔镜手术的住院时间缩短，减少手术时间和术中出血，也减少了术中输血。手术切下的标本在距肿瘤周围5～8 mill无肿瘤浸润时，认为手术的范围已经比较充分了。在Dargentg的研究中认为，病灶的范围和浸润的深度是宫颈癌是否复发的2个重要指标。28％最终病理确诊为宫外累及的病人的病灶大于2 cm，而在病灶小于2 cm IB的病人中，13％有宫旁浸润，在IA期没有宫旁浸润。因此对于早期宫颈癌根治性宫颈切除术，一般是针对病灶小于2 ctrl的或者IA1、IA2、IBI期病人。病灶大于2cm的患者其术后复发率明显升高。Dargentg的回顾性分析发现，肿瘤~>2cm的早期宫颈癌患者术后的复发率为19％ ，而在肿瘤~>2cm同时浸润深度≥lcm的患者术后复发率为25％t6 3，因此这2个因素在术前就应该被重点评估。
经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的并发症包括腹腔镜造成的并发症和经阴道根治术造成的并发症2个方面。腹腔镜并发症包括髂外动脉和腹壁上动脉的损伤。经阴道根治性宫颈切除术的术中并发症包括膀胱造瘘，肠道损伤，短暂性神经损伤(包括腓神经、闭孔神经)，宫旁出血，血肿等。随着术前预防性抗生素、肝素等药物的使用以及手术操作技术的改进，术中并发症的发生率降低至6％ ，术后约为5％ ，主要是盆腔血肿、脓肿、膀胱低张性、泌尿系统感染和外阴水肿 。术后一般建议患者每4～6个月进行妇科检查，阴道镜和宫颈细胞学检查 。
国外学者对于经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结清扫术后的妊娠结局进行了随访和统计。Covens等报道准备怀孕的妇女术后1年妊娠率为37％ 。Dargent~的研究发现，l6例术后准备怀孕的妇女中l3例受孕成功，有20次妊娠，lO例分娩健康小孩，总的晚期流产率为24％ 。Shep—herd等报道的l3例术后准备怀孕的妇女中8例受孕成功，有l4次妊娠，其中9个为剖宫产，剖宫产中有7个为早产。
George等回顾总结了210例行根治性宫颈切除术的IA2鳞癌患者，35例妊娠成功分娩¨o】。大多数患者术后都能受孕，但是孕中期的流产和早产是这种病人经常遇到的问题。这是由于经阴道根治性官颈切除术后，宫颈明显缩短，使得有效宫颈粘液栓形成减少。粘液栓被认为是阴道菌群和羊膜之间的一道屏障，可防止上行感染，一旦粘液栓形成减少则容易造成感染。为了防止绒毛膜羊膜炎造成的胎膜早破或者早产，Dargent建议在妊娠期间闭合宫颈。研究发现在妊娠l4周时行宫颈环扎术可以明显减少中期流产。
根治性宫颈切除术不仅可用于早期宫颈癌要求保留生育功能的患者，而且也可用于特殊病例。Mendez等报道1例8l岁妇女因子宫良性疾病行子宫次全切除后，筛查发现早期宫颈癌，由于患者患有严重的心脏病，为了减少手术创面而行根治性宫颈切除术，愈后较好⋯ 。因此根治性宫颈切除术也可以用于一般情况较差，无法耐受较大手术范围的早期宫颈癌患者，减少病人的应激和手术的并发症。
3 经腹根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术
宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术都是开腹手术，这项技术最早由Aburel在1932年提出，在1997年Smith等发表了他们的研究结果 。这项技术的优点是宫旁切除更加彻底，术中并发症少，手术步骤与经腹根治性子宫切除相似，切除原发肿瘤及较宽的宫旁组织、淋巴结，比常规经腹子宫颈癌手术时间长。大多数妇科医生对这项技术都非常熟悉。Palfalvi等报道了3个成功妊娠的病例 。近年来随着腹腔镜技术的不断改进，又出现了腹腔镜根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术，这是对阴道手术和经腹手术的一种改进。在这项技术中，子宫动脉的宫颈支和宫颈韧带是在腹腔镜下分离。
4 深冷凝刀和淋巴结切除术
腹腔镜盆腔淋巴结切除术后用深冷凝刀锥切，力求达到切缘无肿瘤组织。在宫颈表面做环形切口，刀向内斜，以宫颈管为中心做锥形切除，切缘应在病灶外正常上皮处，宫颈管切除深度为2 cm。此术式主要适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围。CIN患者需保留生育功能时，也可做治疗性锥形切除术．但要求是病变必须在切除范围内，而且术后可进行随诊。宫颈可以在切除后再生，整个愈合过程大约是术后6个月“ ．虽然冷凝锥切可以使宫颈机能减弱，但比宫颈切除的程度要轻，容易造成病灶的残留，即使是切缘是阴性的。Greer等报道宫颈锥切术后，在根治性子宫切除术中发现残留病灶的发生率为24％ “ ，因此对病人的选择要非常严、格，必须排除有淋巴血管浸润的病例。在宫颈癌早期进行宫旁组织切除对复发没有很好的预防作用。有足够的证据表明，对于宫颈癌IAI期进行锥切，宫颈切除术或者子宫切除术已经足够，而对于IA2的病灶更容易淋巴转移，锥切同根治性宫颈切除术或者子宫切除术的局部效果相似，但是盆腔淋巴结切除术仍然是必要的 。
5 卵巢移植和放疗，保留子宫
腹腔镜卵巢移植能够有效地保护接受放疗的妇女的卵巢功能 ，保护生育功能，而且目前没有证据表明接受放疗后的妇女其胎儿的畸形发生率升高。在一项研究中，27例患有宫颈或阴道透明细胞癌或卵巢非生殖细胞肿瘤或富旁肉瘤的患者接受了此手术，术后l8例受孕，其中l3例成功分娩，而且l2例患者是在卵巢移植之前怀孕的” 。目前利用这种方法治疗早期宫颈癌的报道只有1篇 。
作为一种病因明确而且可以预防的癌症，许多早期宫颈癌在妇女生育之前被诊断，在治疗疾病的同时许多患者往往要求保留生育功能，根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除能够保留患者的生育功能，但是在手术前必须行MRI对宫颈癌的浸润范围和淋巴结转移情况作充分的评估才能保证手术的彻底性。其中经阴道根治性宫颈切除和腹腔镜盆腔淋巴结切除作为一种较新的保留生育功能的手术方式，因其微创性和有效性而被人们接受，但作为非传统的宫颈癌治疗方法，其对手术技术的要求非常高，目前还缺乏大规模的临床试验来进一步证实，尤其在国内这种手术开展得非常少，今后的研究还需要更多的临床资料对这种手术方式进行全面的评估。
6 参考文献
1 Anttila A，PukkMa E，Soderman B et a1．Efect of organized screening
on cervical cancer incidence and mortali~ in Finland，1963—1995：
Recent increase in cervical cancer incidence．Int J Cancer，1999，83：
59
2 Covens A，Shaw P， Murphy J， DePetrillo D et a1．Rosen R Is radical
trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with
stae IA —B carcinoma ofthe cervix? Can cer 86，2273—2279，1999
3 Delgado G，Bundy B，Zaino R et a1．Prospective surgical —pathologic
study ofdisease～free interval in patients with stage Ib squamou carcinoma
of the cervix_．a Gynecologic Oncology Group study．Gynecol Oncol
1990，38：352
4 Roman LD， Felix JC，Mudempach LI et a／．Influence of quantity of
lymph—vascular space invasion on the risk of nodal metastases in women
with early—stage squamous cancer of the cervix．Gynecol Oncol，19
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