合作单位：同济医院妇产科
早期宫颈癌广泛性子宫颈切除术研究进展
作者：杜雪莲 单位： 来源：山东省肿瘤防治研究院妇瘤科 编者：
宫颈癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一,近年来随着人们防癌意识的不断增强和肿瘤普查的广泛开展,早期宫颈癌的发病率明显升高,并且趋向年轻化,目前,育龄期发病率已占患者总数的10％~15％[1]。传统的宫颈癌根治手术使年轻的早期患者失去生育能力,生存质量明显下降,因此,在妇科恶性肿瘤的治疗中如何保留患者的生育、内分泌功能已成为妇科医生面临的重要课题,即在肿瘤根治的同时保存患者器官的功能,提高患者手术后生存质量。由此,在传统宫颈癌根治术的基础上,1994年Dargen等[2]首次对年轻有生育愿望的早期(ⅠA,ⅠB)宫颈癌患者实施腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术(laparoscopicvaginaradicaltrachelectomy,LVRT),1998年美国学者Rodniguez开展了经腹广泛性子宫颈切除术radicalabdominaltrachelec- tomy,RAT),后又有学者开展了RAT改良术式,迄今为止国内外文献已有近千例报道。本文对广泛性子宫颈切除术的手术适应证、两种常见术式比较、手术并发症、复发情况及术后随访妊娠情况等作一综述。
1 手术适应证
广泛性子宫颈切除术(radicaltrachelectomy,RT)的手术适应证归纳如下:(1)有强烈保留生育功能的愿望。(2)经宫颈活检或锥切证实早期浸润性宫颈癌(FIGOⅠA2~ⅠB1)。(3)肿瘤直径≤2cm,浸润深度≤5mm。(4)原发病灶位于宫颈阴道部,术前MRI证实无宫旁或宫体受累,阴道镜估计宫颈管内浸润有限,宫颈管内诊刮阴性。(5)术中快速病理证实无盆腔淋巴结转移。(6)宫颈切面快速病理证实无癌细胞残余,切缘无瘤区距病灶≥8mm[3]。目前较一致的研究结果表明:肿瘤的大小是筛选病例的一个重要因素。Plante等[4]回顾分析了1991~2003年72例行RT的病例,发现肿瘤直径>2cm的复发危险与≤2cm者差异有显著性。肿瘤直径过大,既不能切除足够的宫旁组织,也不能获得足够的阴道长度。而且直径越大意味着宫体、宫旁、淋巴转移的可能性也越大。但是近年来有学者提出对于肿瘤直径>2cm的ⅠB2、ⅡA期患者术前行新辅助化疗,使肿瘤缩小至2cm以下后进行手术,可提高手术的彻底性。Plante等[5]报道3例年轻巨块型ⅠB1期宫颈癌病例,肿瘤直径为3~4cm,给予3周期以铂类为基础的联合化疗后病灶明显缩小,成功实施广泛性宫颈切除及盆腔淋巴结清扫术,术后标本经病理学检查证实无残留肿瘤浸润。作者认为新辅助化疗与RT联合应用对于希望保留生育功能的巨块型早期宫颈癌患者可能是有价值的治疗方法,RT的应用指征有望进一步扩大。
过去多数学者提出将“有生育能力受损”作为RT手术的禁忌证之一,但是随着辅助生育技术的发展,越来越多的不孕症患者得以成功妊娠。Plante等[6]报道RT术后由于排卵、宫颈因素不孕的7例患者中有6例通过辅助生育技术妊娠。因此,作者认为“有生育功能受损”的患者应于术前对生育能力进行全面评估,对可以通过辅助生育技术妊娠的患者仍可考虑行RT,而并不能作为RT的绝对禁忌证。
2 广泛性子宫颈切除术两种手术方式比较
2·1 手术方式 RT手术包括广泛性子宫颈切除及盆腔淋巴结清扫术,宫旁组织及阴道切除范围与传统的广泛性子宫切除相同,但仅结扎子宫动脉的宫颈-阴道支,在宫颈峡部下方5~10mm处横断宫颈,而保留宫体。
LVRT:先采用腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术,术中快速冰冻病理检查,如淋巴结转移阴性,则行经阴道广泛性宫颈切除术,将切除的宫颈标本送快速病理检查,以确定切缘无肿瘤浸润且切缘与病灶间的距离≥8mm。该术式技术难度较大及设备要求较高,不易短期广泛推行,但在有条件的医院仍可开展。
RAT:开腹直视下行盆腔淋巴结清扫术及广泛性子宫颈切除术,手术步骤与传统的广泛性子宫切除术基本相似,先行腹膜内盆腔淋巴结清扫,后游离子宫动脉,切断其下行支而保留宫体支,术中快速病理检查与LVRT一致。RAT手术过程中由于子宫动脉妨碍视野和操作,早期RAT中使用“子宫动脉切断—再吻合术”,手术过程中游离并切断子宫动脉,以充分暴露宫旁组织予以切除,然后采用显微外科手术吻合子宫动脉断端。由于子宫动脉直径仅为1·5~2·0mm,吻合成功率极低。后有学者采用口径较粗的髂内动脉切断-再吻合术,使手术难度有所下降,但因仍涉及复杂的显微血管技术而难以推广。近年来部分学者采用“髂内动脉-子宫动脉完全游离术”,亦称改良RAT手术。术中沿髂内动脉完整游离、悬吊子宫动脉并切断其下行支,此术式既可充分暴露术野,切除足够的宫旁组织,又避免了复杂的显微外科手术,且大多数妇科肿瘤医师熟悉此操作,更易于操作与推广。
2·2 手术对子宫血供及术后妊娠的影响 由于RT手术损伤及术中切断子宫动脉下行支,有学者认为RT可能对子宫血供造成影响,并导致术后不孕。为此,Klemm等[7应用超声多普勒对14例接受RT的早期宫颈癌患者手术前后子宫血流阻力系数(RI)进行检测,平均年龄为33·岁,术中切除宫颈平均长度为11·5mm,平均切除24·6个淋巴结,同时以14例同年龄组健康女性为对照,术后实验组子宫动脉RI与术前相比无显著下降(右侧0·76~0·70,左侧0·75~0·68);RI绝对值与对照组相比差异无显著性因此,作者认为RT手术并不影响子宫的血液供应。至于RT手术是否对后续妊娠期子宫血液供应造成影响,目前国内外尚未见此方面的报道。
2·3 两种RT的优缺点 LRVT手术损伤小,术后恢复更快,住院时间短,但手术有一定难度。既要做好腹腔镜下盆腔淋巴结切除术又要熟练掌握阴式根治性子宫切除术,不可能短时间内广泛开展。RAT源自传统的经腹广泛性子宫切除术(RH),后者为多数妇科医生所熟悉和掌握,能达到与RH相同程度的宫旁和阴道组织充分切除。与LVR相比,它的明显优点是:(1)宫旁切除得更多,减少术后复发的机会。(2)术中术后并发症少。(3)技术更易掌握但亦有学者认为:IA2~IB1期患者中宫旁浸润并不常见,切除过多的宫旁组织导致的并发症明显增多[8]。RAT的缺点主要是损伤相对大,住院时间稍长,手术游离子宫动脉存在一定的失败率。Rodriguez等[9]报道有患者因为术中出血多而结扎子宫动脉,但术后未出现子宫供血不足的表现,因而在RAT中结扎子宫动脉亦非绝对禁忌,但可能影响后续妊娠。也有人认为RAT术后的腹膜粘连可能导致不孕,但目前对RAT和LRVT术后妊娠率的研究并未发现两者间差异有显著性。
3 手术并发症
文献报道的术中并发症包括盆腔淋巴结清扫过程中的血管损伤及宫颈切除过程中的输尿管、膀胱、直肠损伤;术后并发症主要有盆腔内出血、尿潴留、下肢远端疼痛、一过性阴唇水肿、不规则阴道流血及宫颈狭窄等。多数文献认为RT术中及术后近期并发症均较低,与RH相似[10]。
Alexander-Sefre等[11]的一项回顾性研究比较了50例RH与29例RT术中、术后近远期并发症的发生情况,中位手术时间(260min对187min),术中平均出血量(1000m对400mL),术后平均应用镇痛药时间(8d对3·5d),平均住院时间(11d对6d);RH组中术后膀胱麻痹发生率高于RT组(P<0·01);RT组术后性交困难、过多阴道排液及下肢上段麻木等发生率明显升高。Plante等[4]对72例LVR患者进行了研究,其中ⅠA2期占32％,ⅠB1期占60％,54％为G1,58％为鳞癌,42％为腺癌,90％病灶≤2cm,术中平均切除淋巴结32个,中位随访时间60个月(6~156个月)术中并发症仅为6％,术后近期并发症膀胱张力减退16％外阴水肿12％。目前对于RT术后远期并发症报道较少Alexander-Sefre等[11]报道RT组中明确的术后远期并发症中,痛经24％,月经不调17％,复发性假丝酵母菌病14％宫颈缝合问题14％,峡部狭窄10％,长期闭经7％。
4 RT手术的疗效及术后复发情况
RT术后复发率为0~8％[12],与标准的RH术后复发率(5％~6％)相比差异无显著性。Mathevet等[13]对198~2002年95例FIGO分期在ⅠB2期以下的宫颈癌患者R术后进行随访,观察到有4例复发(4·2％)。这4例肿瘤直径均大于2cm,其中3例有淋巴血管间隙的浸润。有学者于1995~2005年对108例接受过RT的宫颈癌患者进行研究,其中8例由于不符合研究标准被排除(肿瘤直径大于2cm,神经内分泌肿瘤类型,切缘肿瘤残存,盆腔淋巴结阳性),中位随访时间为29个月(1~128个月),余下的10例中3例复发(3％),置信上限为9·2％,5年无复发存活率和5年总存活率分别为97％和98％。
多数学者认为RT术后复发的高危因素有:(1)病灶>2cm。(2)脉管内有癌栓。(3)组织学类型为腺癌。Plan等[4]报道72例RT患者中复发2例(2·8％),死亡1例(1·4％),认为肿瘤直径>2cm是复发的高危因素。由于经阴道镜和宫颈细胞学检查证实,腺癌更易向子宫峡部浸润所以对腺癌患者应慎重行RT,或生育后随即行广泛子宫切除术。Bali等[14]报道了1例病理学证实为高分化腺癌行RT的ⅠB1期病例,7年后中心性复发。多数学者认为,复发率主要取决于适应证的选择,而与RT手术本身关系不大严格掌握适应证的病例行RT是安全有效的。
5 术后妊娠情况
5·1 术后妊娠率 由于部分患者在术后主动采取避孕措施,所以实际的术后妊娠率较难评估。Shepherd等[15]观察了123例RT术后患者,中位随访时间为45个月,结果在63例计划生育的患者中,26例成功妊娠,总妊娠数为5次,其中19例经剖宫产产下活胎28例次,7例(25·0％)于孕32周前早产,在计划妊娠的患者中5年累计的妊娠率为52·8％。Boss等[16]在一项回顾性分析中研究了355例接受RT的早期宫颈癌患者,其中153例计划妊娠(43％)的患者中70％有过1次以上的妊娠,共计161次,最终49％足月分娩。说明RT对于保留患者的生育功能是切实有效的,多数早期宫颈癌患者术后能够自然受孕。
5·2 术后妊娠期并发症及处理 由于RT手术将宫颈的天然屏障作用去除了,造成RT术后妊娠并发症的发生率明显高于普通人群。主要包括:中晚期流产、早产、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎膜早破等。Plante等[6]分析了RT后50次妊娠结局,中位年龄32岁(21~42岁),早期流产的发生率为16％,晚期流产4％,另有4％患者因其他合并症被迫终止妊娠,进入晚孕的36次妊娠中8例(22％)发生早产,最终28例足月产(56％)。为降低妊娠期并发症,有学者认为术后6个月至1年内不要妊娠,妊娠后应常规行产科检查,评估宫颈机能并进行预处理。Petignat等[17]报道阴道超声可评估宫颈机能是否完好。为预防宫颈机能不全,可在
1 手术适应证
广泛性子宫颈切除术(radicaltrachelectomy,RT)的手术适应证归纳如下:(1)有强烈保留生育功能的愿望。(2)经宫颈活检或锥切证实早期浸润性宫颈癌(FIGOⅠA2~ⅠB1)。(3)肿瘤直径≤2cm,浸润深度≤5mm。(4)原发病灶位于宫颈阴道部,术前MRI证实无宫旁或宫体受累,阴道镜估计宫颈管内浸润有限,宫颈管内诊刮阴性。(5)术中快速病理证实无盆腔淋巴结转移。(6)宫颈切面快速病理证实无癌细胞残余,切缘无瘤区距病灶≥8mm[3]。目前较一致的研究结果表明:肿瘤的大小是筛选病例的一个重要因素。Plante等[4]回顾分析了1991~2003年72例行RT的病例,发现肿瘤直径>2cm的复发危险与≤2cm者差异有显著性。肿瘤直径过大,既不能切除足够的宫旁组织,也不能获得足够的阴道长度。而且直径越大意味着宫体、宫旁、淋巴转移的可能性也越大。但是近年来有学者提出对于肿瘤直径>2cm的ⅠB2、ⅡA期患者术前行新辅助化疗,使肿瘤缩小至2cm以下后进行手术,可提高手术的彻底性。Plante等[5]报道3例年轻巨块型ⅠB1期宫颈癌病例,肿瘤直径为3~4cm,给予3周期以铂类为基础的联合化疗后病灶明显缩小,成功实施广泛性宫颈切除及盆腔淋巴结清扫术,术后标本经病理学检查证实无残留肿瘤浸润。作者认为新辅助化疗与RT联合应用对于希望保留生育功能的巨块型早期宫颈癌患者可能是有价值的治疗方法,RT的应用指征有望进一步扩大。
过去多数学者提出将“有生育能力受损”作为RT手术的禁忌证之一,但是随着辅助生育技术的发展,越来越多的不孕症患者得以成功妊娠。Plante等[6]报道RT术后由于排卵、宫颈因素不孕的7例患者中有6例通过辅助生育技术妊娠。因此,作者认为“有生育功能受损”的患者应于术前对生育能力进行全面评估,对可以通过辅助生育技术妊娠的患者仍可考虑行RT,而并不能作为RT的绝对禁忌证。
2 广泛性子宫颈切除术两种手术方式比较
2·1 手术方式 RT手术包括广泛性子宫颈切除及盆腔淋巴结清扫术,宫旁组织及阴道切除范围与传统的广泛性子宫切除相同,但仅结扎子宫动脉的宫颈-阴道支,在宫颈峡部下方5~10mm处横断宫颈,而保留宫体。
LVRT:先采用腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术,术中快速冰冻病理检查,如淋巴结转移阴性,则行经阴道广泛性宫颈切除术,将切除的宫颈标本送快速病理检查,以确定切缘无肿瘤浸润且切缘与病灶间的距离≥8mm。该术式技术难度较大及设备要求较高,不易短期广泛推行,但在有条件的医院仍可开展。
RAT:开腹直视下行盆腔淋巴结清扫术及广泛性子宫颈切除术,手术步骤与传统的广泛性子宫切除术基本相似,先行腹膜内盆腔淋巴结清扫,后游离子宫动脉,切断其下行支而保留宫体支,术中快速病理检查与LVRT一致。RAT手术过程中由于子宫动脉妨碍视野和操作,早期RAT中使用“子宫动脉切断—再吻合术”,手术过程中游离并切断子宫动脉,以充分暴露宫旁组织予以切除,然后采用显微外科手术吻合子宫动脉断端。由于子宫动脉直径仅为1·5~2·0mm,吻合成功率极低。后有学者采用口径较粗的髂内动脉切断-再吻合术,使手术难度有所下降,但因仍涉及复杂的显微血管技术而难以推广。近年来部分学者采用“髂内动脉-子宫动脉完全游离术”,亦称改良RAT手术。术中沿髂内动脉完整游离、悬吊子宫动脉并切断其下行支,此术式既可充分暴露术野,切除足够的宫旁组织,又避免了复杂的显微外科手术,且大多数妇科肿瘤医师熟悉此操作,更易于操作与推广。
2·2 手术对子宫血供及术后妊娠的影响 由于RT手术损伤及术中切断子宫动脉下行支,有学者认为RT可能对子宫血供造成影响,并导致术后不孕。为此,Klemm等[7应用超声多普勒对14例接受RT的早期宫颈癌患者手术前后子宫血流阻力系数(RI)进行检测,平均年龄为33·岁,术中切除宫颈平均长度为11·5mm,平均切除24·6个淋巴结,同时以14例同年龄组健康女性为对照,术后实验组子宫动脉RI与术前相比无显著下降(右侧0·76~0·70,左侧0·75~0·68);RI绝对值与对照组相比差异无显著性因此,作者认为RT手术并不影响子宫的血液供应。至于RT手术是否对后续妊娠期子宫血液供应造成影响,目前国内外尚未见此方面的报道。
2·3 两种RT的优缺点 LRVT手术损伤小,术后恢复更快,住院时间短,但手术有一定难度。既要做好腹腔镜下盆腔淋巴结切除术又要熟练掌握阴式根治性子宫切除术,不可能短时间内广泛开展。RAT源自传统的经腹广泛性子宫切除术(RH),后者为多数妇科医生所熟悉和掌握,能达到与RH相同程度的宫旁和阴道组织充分切除。与LVR相比,它的明显优点是:(1)宫旁切除得更多,减少术后复发的机会。(2)术中术后并发症少。(3)技术更易掌握但亦有学者认为:IA2~IB1期患者中宫旁浸润并不常见,切除过多的宫旁组织导致的并发症明显增多[8]。RAT的缺点主要是损伤相对大,住院时间稍长,手术游离子宫动脉存在一定的失败率。Rodriguez等[9]报道有患者因为术中出血多而结扎子宫动脉,但术后未出现子宫供血不足的表现,因而在RAT中结扎子宫动脉亦非绝对禁忌,但可能影响后续妊娠。也有人认为RAT术后的腹膜粘连可能导致不孕,但目前对RAT和LRVT术后妊娠率的研究并未发现两者间差异有显著性。
3 手术并发症
文献报道的术中并发症包括盆腔淋巴结清扫过程中的血管损伤及宫颈切除过程中的输尿管、膀胱、直肠损伤;术后并发症主要有盆腔内出血、尿潴留、下肢远端疼痛、一过性阴唇水肿、不规则阴道流血及宫颈狭窄等。多数文献认为RT术中及术后近期并发症均较低,与RH相似[10]。
Alexander-Sefre等[11]的一项回顾性研究比较了50例RH与29例RT术中、术后近远期并发症的发生情况,中位手术时间(260min对187min),术中平均出血量(1000m对400mL),术后平均应用镇痛药时间(8d对3·5d),平均住院时间(11d对6d);RH组中术后膀胱麻痹发生率高于RT组(P<0·01);RT组术后性交困难、过多阴道排液及下肢上段麻木等发生率明显升高。Plante等[4]对72例LVR患者进行了研究,其中ⅠA2期占32％,ⅠB1期占60％,54％为G1,58％为鳞癌,42％为腺癌,90％病灶≤2cm,术中平均切除淋巴结32个,中位随访时间60个月(6~156个月)术中并发症仅为6％,术后近期并发症膀胱张力减退16％外阴水肿12％。目前对于RT术后远期并发症报道较少Alexander-Sefre等[11]报道RT组中明确的术后远期并发症中,痛经24％,月经不调17％,复发性假丝酵母菌病14％宫颈缝合问题14％,峡部狭窄10％,长期闭经7％。
4 RT手术的疗效及术后复发情况
RT术后复发率为0~8％[12],与标准的RH术后复发率(5％~6％)相比差异无显著性。Mathevet等[13]对198~2002年95例FIGO分期在ⅠB2期以下的宫颈癌患者R术后进行随访,观察到有4例复发(4·2％)。这4例肿瘤直径均大于2cm,其中3例有淋巴血管间隙的浸润。有学者于1995~2005年对108例接受过RT的宫颈癌患者进行研究,其中8例由于不符合研究标准被排除(肿瘤直径大于2cm,神经内分泌肿瘤类型,切缘肿瘤残存,盆腔淋巴结阳性),中位随访时间为29个月(1~128个月),余下的10例中3例复发(3％),置信上限为9·2％,5年无复发存活率和5年总存活率分别为97％和98％。
多数学者认为RT术后复发的高危因素有:(1)病灶>2cm。(2)脉管内有癌栓。(3)组织学类型为腺癌。Plan等[4]报道72例RT患者中复发2例(2·8％),死亡1例(1·4％),认为肿瘤直径>2cm是复发的高危因素。由于经阴道镜和宫颈细胞学检查证实,腺癌更易向子宫峡部浸润所以对腺癌患者应慎重行RT,或生育后随即行广泛子宫切除术。Bali等[14]报道了1例病理学证实为高分化腺癌行RT的ⅠB1期病例,7年后中心性复发。多数学者认为,复发率主要取决于适应证的选择,而与RT手术本身关系不大严格掌握适应证的病例行RT是安全有效的。
5 术后妊娠情况
5·1 术后妊娠率 由于部分患者在术后主动采取避孕措施,所以实际的术后妊娠率较难评估。Shepherd等[15]观察了123例RT术后患者,中位随访时间为45个月,结果在63例计划生育的患者中,26例成功妊娠,总妊娠数为5次,其中19例经剖宫产产下活胎28例次,7例(25·0％)于孕32周前早产,在计划妊娠的患者中5年累计的妊娠率为52·8％。Boss等[16]在一项回顾性分析中研究了355例接受RT的早期宫颈癌患者,其中153例计划妊娠(43％)的患者中70％有过1次以上的妊娠,共计161次,最终49％足月分娩。说明RT对于保留患者的生育功能是切实有效的,多数早期宫颈癌患者术后能够自然受孕。
5·2 术后妊娠期并发症及处理 由于RT手术将宫颈的天然屏障作用去除了,造成RT术后妊娠并发症的发生率明显高于普通人群。主要包括:中晚期流产、早产、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎膜早破等。Plante等[6]分析了RT后50次妊娠结局,中位年龄32岁(21~42岁),早期流产的发生率为16％,晚期流产4％,另有4％患者因其他合并症被迫终止妊娠,进入晚孕的36次妊娠中8例(22％)发生早产,最终28例足月产(56％)。为降低妊娠期并发症,有学者认为术后6个月至1年内不要妊娠,妊娠后应常规行产科检查,评估宫颈机能并进行预处理。Petignat等[17]报道阴道超声可评估宫颈机能是否完好。为预防宫颈机能不全,可在
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