妇科肿瘤学展望—在预防性疫苗时代预防宫颈癌

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2008-3-16 阅读

　　最近通过认证的HPV疫苗标志着宫颈健康新时代的开始，自此70％或更多的宫颈癌及癌前病变和其他生殖道恶性病变都可以被根除。这篇由妇产科协会撰写的文章旨在为医疗专业人员提供关于HPV疫苗的重要信息。Collins等人对HPV疫苗“显著的”有效数据进行了评论，并给出了临床使用建议。他们还提到使HPV疫苗使用效益最佳化的关键因素是对医生与患者进行教育，并在全世界进行推广，以增强预防宫颈癌的力度。尽管HPV疫苗代表了宫颈癌预防的一个重要进展，但Collins等人强调细胞学筛查仍然是宫颈癌预防综合策略的一个重要组成部分。他们表示，这是“至关重要的，接种与未接种疫苗的女性应当继续参加宫颈癌预防检查，包括宫颈癌筛查、异常筛查结果的随诊与早期恶性病变的治疗。”最后，他们强调了妇产科医生在推动宫颈癌预防过程中的关键性作用。

　　宫颈活检数量与阴道镜的敏感性的对比

　　在美国使用阴道镜的主要目的是为了看到宫颈转化区，并直接对可疑的癌前病变或癌变部位进行活检取材。然而，Gage等人指出阴道镜是一种可靠性有限的处理方法。只有在特定情况下，阴道镜检查对宫颈上皮内瘤变(CIN)3级或更严重病变部位才能产生最佳的敏感性。由于存在敏感性变化，因此活检取材时应当取两个部位以上，而不是只取一个。
　　这篇分析评估了在一项ASCUS-LSIL分类研究中的408名女性阴道镜检查结果敏感性的影响因素，这些病例有满意的阴道镜检结果并被诊断为2年以上CIN3或以上病变。
　　分析结果显示使用阴道镜检指导活检(或活检)确认的阴道镜检查仅仅检查出大约三分之二的CIN或以上病变。医生接受医学培训的程度对这种方法的敏感性有显著影响，但当活检取样为两个以上时敏感性会提高。Gage等人总结道，由于女性被推荐进行阴道镜检查是为了提高筛查的敏感性，因此必须提高确诊检查的精确性，而在活检时取两个或更多的样本能够提高敏感性。美国宫颈癌筛查、异常细胞学结果管理与咨询实践
　　本研究的作者评估了2004年在美国使用HPV测试的调查结果。另外，还评估了推荐的HPV规范知识的应用与支持状况。作者调查了临床医生的交叉部分，包括妇产科医生、内科医生、护士以及家庭医师。总共分析了2980份调查问卷，这些调查结果代表了82％的回应率。大多数调查显示了解HPV测试(91％)，有66％的人报告使用过HPV测试，只有21％的被访者使用HPV测试作为细胞学的附加测试。更频繁地接受测试的女性多是30岁以下，而非以上。近60％的调查结果显示医生为LSIL及以上病变使用HPV测试。这两项结果都与公布的HPV测试应用规范相左。
　　这是一项大型的经过良好设计的调查研究。本研究的重要性在于它反映了在医患水平上的当前实际应用情况。它指出在宫颈癌筛查中使用HPV测试的比例较高，但对测试特异性的理解水平不同。调查结果表明需要继续对临床医生强调，必须基于一定状况下才能使用HPV测试。这类教育有助于减少不必要的测试，提高成本效益。

　　宫颈细胞学计算机辅助筛查与人工筛查的对比

　　自从半个多世纪前引入巴氏涂片以来，它已经大幅度降低了宫颈癌的发病率与死亡率。从那时起，人们就在尝试使用自动化的宫颈细胞学筛查以克服缺乏有经验的细胞学技师这一状况。本研究的目的是评估新柏氏全自动电脑辅助阅片影像系统在日常大量样本实验室的诊断性能。
　　研究结果表明，与人工筛查相比，影像系统增加了38％的HSIL+检出率，46％的LSIL检出率。Lozano注意到这些结果不仅在统计学上具有显著意义，而且在临床上也具有显著意义。活检验证结果表明，计算机辅助的HSIL诊断的阳性预测值仍然很高，反映了新柏氏电脑阅片影像系统的准确性。
　　Lozano总结道，新柏氏全自动电脑辅助阅片影像系统“成功地融合了现代计算机技术与影像分析技术，并使细胞学技师与病理医生的人工解释技能的应用达到最大化。”这项技术将对宫颈癌筛查与病人治疗产生重要的贡献。
　　改善日常妇科就诊时女性感觉的随机临床试验作者尝试对比使用和不用U型夹具进行盆腔检查时，病人报告感觉不舒服和控制力减弱与缺失的比例。这是一项随机临床试验，共召入204名病人。研究中，减少报告的病人意味着不舒服(95％ CI -19.7到-6.8)和感觉虚弱(95％ CI -16.6到-4.4)。没有报告控制感觉的不同。
　　如作者提到的，本研究的重要性在于当不使用U型夹具进行盆腔检查时能够提高病人满意度。曾有证据表明恐惧会使宫颈筛查配合度降低。1修改检查技术能够增加病人配合程度。还需要进行一项大型试验以检查该假设的正确性，并探究使用该技术不满意标本增加的原因。