预测卵巢癌化疗耐药的生化指标

     摘要 卵巢癌治疗中化疗耐药严重影响预后和生存率，因此有很多有关卵巢癌化疗耐药机制的研究并发现某些生化指标在耐药患者中出现异常表达。这些指标正逐渐应用于临床以预测卵巢癌患者是否存在化疗耐药。
      关键词 卵巢癌 化疗 耐药
     目前，国际上针对卵巢癌化疗方案主要是以顺铂、烷化剂和紫杉醇为基础的联合化疗，卵巢癌患者首次化疗对两种方案的反应率只有50％ ～6o％和50％ ，在反应患者中也有部分在以后的化疗中逐渐产生继发性耐药，所以卵巢癌5年生存率长期维持20％ ～30％左右 。化疗耐药是制约卵巢癌治愈率提高的关键因素，寻找化疗耐药的生化指标．预测卵巢癌个体对化疗的反应性和预后，改进治疗措施，对卵巢癌的治疗将具有十分重要的意义。本文就近年卵巢癌化疗耐药的生化指标研究作一综述。降低细胞内药物浓度相关生化指标肿瘤耐药机制之一．是通过细胞膜或细胞核上某些蛋白的作用，调节药物摄人和外流，使得细胞内化疗药物浓度降低，不能有效抑制细胞增殖，从而使肿瘤细胞耐药。这方面有关的蛋白主要包括P糖蛋白、多药耐药蛋白、肺耐药蛋白。
一、P糖蛋白(P-gp)
    P-gp是由位于7号染色体q21亚区MDR1基因编码产生，属可结合ATP的膜转运蛋白。研究表明，一些原发卵巢癌和化疗复发卵巢癌组织中P-gp表达增加，故P．印被认为是能反映化疗耐药、肿瘤复发和生存率的有效指标。Baekelandt采用免疫组化的方法测定73例(FIGO分期)III期以上卵巢癌组织在化疗前后的P-gp的表达，发现有47％未化疗患者中P．印表达阳性，经过4次以顺铂和表阿霉素为基础的联合化疗后，以二探手术评价化疗疗效，发现P-gp阴性患者对化疗反应明显高于阳性者(P=0．001)；同时经统计运算分析，发现肿瘤组织P—gP阳性是卵巢癌患者预后不良指标之一 。有相当一部分学者得到类似结论，也有少数学者认为P-gp表达与化疗反应性和预后无关，Arts用免疫组化的方法分析115例FIGO I一Ⅳ 期卵巢癌组织耐药蛋白的表达，未发现P．印表达与卵巢癌化疗耐药和不良预后有关 j。目前，多数学者认为P-gp是化疗耐药最有力的指标，可用于临床预测肿瘤患者耐药
二、多药耐药相关蛋白(nmltidrug resistance OSBO．ciated protein，MRP)
     MRP是从P-gp阴性表达的耐药细胞株HL601ADR发现的，由位于16号染色体P13．3一P13．12亚区的MRP基因编码产生的。MRP家族共有6个成员，但与肿瘤耐药有关主要是MRP1和2蛋白，也是可结合ATP的膜转运蛋白。Yokoyama采用免疫组化方法检测58例上皮性卵巢瘟标本，发现MRP的表达率为22．4％，MRP阳性患者的5年生存率只有26％，而MRP阴性患者的5年生存率达到75．2％，而且多因素分析表明，MRP可反映化疗耐药指标之一，MRP阳性患者化疗耐药风险较阴性患者高10．6倍 j。也有相反的研究结果，认为MRP在肿瘤组织中的表达与化疗耐药和预后无关 。
三、肺耐药蛋白(hmg resistance protein，I )
     IBP是在人肺癌细胞株发现的一种耐药蛋白，其基因位于16号染色体p13．1—11．2区域内。LRP使J颐铂、烷化剂等以核内DNA为靶目标的药物，不能通过核孔进入核内，或即使进入核内也被转运到细胞质中，同时还可使胞质中药物进入囊泡，最后以胞吐的形式运输到胞外。有学者研究了60种耐药癌细胞株的P．gP、MRP和IBP的表达，发现IBP的表达与肿瘤细胞耐药关系最为密切，可能是预测化疗耐药的有效指标 J。有学者研究57例晚期卵巢癌组织耐药蛋白的表达，发现LRP的阳性率为77％，所有病例均采用顺铂和烷化剂为主的联合化疗，IBP阳性患者的化疗无效率为56％，完全缓解率、部分缓解率分别是8％和30％；LRP阴性患者无效率仅20％，完全缓解率、部分缓解率达到50％和30％，故认为LRP是预测肿瘤耐药和l临床预后的有效指标 。
      改变细胞内药物活性的相关生化指标肿瘤耐药机制之二，是降低肿瘤细胞内的化疗药物毒性作用，使肿瘤细胞获得耐药，主要包括①谷胱甘肽(GSH)、② 谷胱甘肽S转移酶d， 、mu(GSTa，，mu)、③金属硫因蛋白。可通过以下机制：药物非特异性结合于谷胱甘肽；通过谷胱甘肽S转移酶的作用，药物结合于谷胱甘肽；药物结合于富含硫化氢的金属硫因；通过乙醛脱氢酶的作用．活性环磷酰胺的代谢产物醛磷酰胺失活。
     GSH和相应的GSH转移酶家族是细胞内解毒的重要成分，GSH细胞内含量增高．相应解毒能力就越强。肿瘤细胞内GSH和GST的含量增加与肿瘤对顺铂、环磷酰胺以及紫杉醇的耐药产生有关。
Kigawa研究26例复发的上皮性卵巢癌中GSH和GST含量与肿瘤耐药关系发现，GSH在化疗无效者
肿瘤组织内含量显著高于化疗有效者 ；Kase分析87例接受瘤细胞灭减术和顺铂为主的联合化疗的
患者肿瘤组织切片和腹水细胞，其中55例(63．2％)切片GST-~为阳性，28例腹水细胞GST-x阳性中有25例对化疗无反应性，阳性预报值为75．8％，所以认为c 与顺铂耐药有关 。Matsumaoto发现GST-roll与肿瘤耐药相关 J。但是Kolfschoten研究认为检测卵巢癌组织内GSH系统不能有效预测化疗耐药 ，GSH系统参与化疗耐药，但患者个体差异太大，作为反映群体的耐药预测指标可能意义不大DNA损伤功能加强的生化指标肿瘤耐药机制之三，是多数化疗药物通过各种机制引起肿瘤细胞内DNA损伤，从而抑制肿瘤细胞的增殖，但由于细胞内DNA损伤的保护性机制加强，修复损伤的DNA，结果使肿瘤细胞的耐药性增强。
一、hMI~l和hMSH2蛋白
     hMLH1和hMSH2是参与DNA损伤修复的蛋白，分别由机体内DNA错配修复基因hMSH2、hMLH1编码产生。近些年，从DNA错配修复机制缺陷的卵巢癌细胞株，如表达hMLH1和hMSH2蛋白低下，会表现为对顺铂等化疗药物的耐药性。其耐药机制可能由于DNA修复系统功能低下后，导致DNA不稳定性增加，在原有肿瘤细胞基因缺陷基础上，增加了许多DNA损伤，增加了肿瘤细胞恶性度，因此表现为耐药。估计2o％左右的卵巢癌存在hMSH2系统缺陷。Colella通过研究人类卵巢腺癌细胞系A2780，发现由于hMLH1表达低下而导致的错配机制缺陷的细胞株，对顺铂等化疗药有高度的耐药性 。 目前有关hMSH2、hMLH1检测癌肿实体标本的研究还比较少，尚未得到可靠的结论。
二、甲基鸟瞟呤转甲基酶(MGMT)
    MGMT也是细胞内DNA修复机制中重要成员之一。Hengstler检测了140例原发性卵巢癌组织的
MGMT含量和D53突变关系，MGMT的含量在肿瘤组织内表达差异较大，从0—2 500 fmoYmg protein范围，其含量与FIGO的分期呈正相关，还与突变型p53的表达量成正相关，而与野生型p53呈负相关，故有可能突变型p53则增加MGMT基因的表达，参与卵巢癌的化疗耐药 。Codegoni分析了33例原发性卵巢患者对顺铂化疗药物反应性与一组DNA修复相关基因的关系，其中包括MGMT，未发现肿瘤内MGMT的含量与化疗反应性和生存率存在相关 ，故这方面研究还存在争议。
三、DNA拓扑异构酶(DNA topoisomemse II d)
     DNA拓扑异构酶是细胞核内参与DNA复制、合成及形成拓扑结构的酶，包括DNA拓扑异构酶I、
Ik、I玲等成员。目前已有针对DNA拓扑异构酶的化疗药物，如VP16。细胞内DNA拓扑异构酶的活
性的高低对化疗的反应性有两重作用，如DNA拓扑异构酶有高度活性，对其拮抗剂类化疗药物，如
VP16等，有良好的反应性；同时对顺铂和烷化剂为基础的化疗方案则有耐药性。DNA拓扑异构酶m是主要的耐药因素。基础研究证明，DNA拓扑异构酶 转染的卵巢癌细胞株，对顺铂和环磷酰胺的耐药性增加了5—10倍，而对高表达的DNA拓扑异构酶Ⅱn细胞株，如果同时应用相应的拮抗剂，则可有效逆转对顺铂和环磷酰胺的耐药性。Comarotti检测了37例晚期上皮性卵巢癌组织中DNA拓扑异构酶I、 、I玲等基因的表达，并结合二探术评价顺铂的化疗效果，发现只有 表达与顺铂的耐药性相关 。也有学者研究发现，DNA拓扑异构酶ⅡB的表达可能较Ik表达更为重要，可能是参与耐药机制和肿瘤不良预后的主要因素之一1] 。但目前，多数研究认为DNA拓扑异构酶IIn更为重要。所以有学者建议，通过检测肿瘤组织内 的表达，可为临床选择化疗药物提供理论依据。
化疗耐药相关的癌基因原癌基因c．erbB-2(HER-2／neu)属于酪氨酸激酶家族I型受体，编码分子量185 000的酪氨酸激酶穿膜受体，与细胞的增殖密切相关。现已明确，不但c-erbB-2~因的点突变与肿瘤发生有关，而且正常的c．erbB．2的基因过度复制和表达也与肿瘤的发生有关。在20％ 一30％卵巢癌中可发现该基因过度表达，是预后不良的指标之一。Meden分析208例卵巢癌组织的c．erbB．2的表达与化疗的反应性关系，所有患者术后都接受了以顺铂为主的化疗。c．erbB-2阳性患者的预后较阴性患者的预后显著不良(P=0．000 3)，c．erbB-2阴性患者的生存率与顺铂剂量有显著相关，而阳性患者的生存率与化疗药物剂量不相关，这些表明c．erbB-2对顺铂等化疗物有显著耐药性，是有效的预测指标“ 。}k 烈er研究发现，耐药肿瘤组织中c．erbB．2与DNA拓扑异构酶Ⅱ(表达呈正相关，可能与两者基因都位于染色体17q21．22区域中有关 。
抗凋亡耐药标志
— —、p53
     p53属于抑癌基因，其分子属于细胞周期调节蛋白，位于人类17号染色体短臂上，野生型p53基因(正常型)编码分子量为53 ku的DNA结合蛋白。当细胞遗传物质受到异常损伤或改变，o53表达上调，使细胞增殖分裂停滞在G1期，使细胞内修复机制有足够的时间修复DNA损伤，保证遗传物质的稳定性；同时p53还可启动受损细胞的凋亡。所以，p53担任基因组的卫士的功能，保证不使有遗传改变的细胞进入分裂周期，也就防止肿瘤的生成。据估计30％ 一70％的