子宫内膜癌热点问题专家讨论会

作者：沈铿 单位： 来源：北京协和医院妇产科 编者：

2007-10-16 阅读

      主持人 中山大学肿瘤医院妇科李孟达教授
      主要讨论内容:
I.子宫内膜癌诊断与治疗中存在的间题;
2。子宫内膜癌术前高危因素的评估;
3.-早期子宫内膜癌的诊治及手术方式的选择;
4.-f宫内膜癌的手术治疗;
5.复发子宫内膜癌的处理;
6。特殊类型子宫内膜癌的处理原则;
7.激素替代及孕激素在子宫内膜癌治疗中的价值。

      李孟达教授:受中华医学会妇科肿瘤学组的委托，在大连举行子宫内膜癌热点问题讨论。应邀参加的专家有:中国妇科肿瘤学组组长、北京协和医院妇产科副主任沈铿教授，中山大学肿瘤医院妇科主任李孟达教授，复旦大学附属妇产科医院院长丰有吉教授，浙江大学医学院附属妇产科医院院长谢幸教授，山东大学齐鲁医院副院长孔北华教授。北京协和医院妇产科吴鸣副教授，大连妇产医院妇瘤科姜继勇主任。这次讨论会主要针对目前子宫内膜癌在诊断、治疗、激素替代等方面存在的问题，各位专家均发表了意见，并用循证医学的观点进行分析，求同存异.达到共识。
     姜继勇主任:1988年国际妇产科联盟(FIGO)推荐使用子宫内膜癌的手术一病理分期，1998年中国妇科肿瘤学组(CGOG)制定了子宫内膜癌的诊断与治疗规范。从而使子宫内膜癌的诊治有了一定的标准。但是，在实际临床.工作中，还是有许多问题没有真正解决，这些问题常常困扰着妇科肿瘤医生的临床决策，例如:(l)如何提高术前的诊断率;(2)宫腔镜在诊断子官内膜癌中的地位，是否能引起癌瘤扩散;(3)子宫内膜癌的淋巴转移与预后有关，分期手术给扩大子宫内膜癌的手术提供理由，临床70％的患者属I期，是否对某些患者造成过度治疗;(4)特殊病理类型的子宫内膜癌，如低分化腺癌、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、腺鳞癌等预后不良，易于侵犯肌层及盆腔内外转移，按分期手术是否合理，应该有一个具体的综合治疗模式;(5)一些人认为腹膜后淋巴结切除对任何期别、任何病理分级的子宫内膜癌均有益;另一些人认为早期子宫内膜癌很少有腹膜后淋巴结转移，不必一律切除;(6)子宫内膜癌发病有年轻化的趋势，人们对生活质量的要求逐渐提高，保留功能性手术渐受重视，是否可行?

子宫内膜癌的诊断问题 

      吴鸣all教授:子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率逐年增高，因为妇科医师对一了宫内膜癌认识的提高，绝大多数于早期诊断，故预后相对较好。、从北京协和民院统计的子宫内膜癌生存曲线可见，1年生存率可达到99％，5年生存率可达到96％。
      子宫内膜癌发病的危险因素;(l)身体过重:肥胖明显地增高了子宫内膜癌发生的危险，体重超过理想体重30磅(13.5 kg)时子宫内膜癌的发生危险增高3倍，体重超过理想体重50磅(22.5 kg)或更多时子宫内膜癌的发生危险增高10倍;(2)未孕:未孕者.与生育一次者相比发生子宫内膜癌的危险至少要高1倍;(3)晚绝经:52岁以后绝经的妇女发生子宫内膜癌的危险增高2A倍，绝经期出现阴道出血的妇女发生内膜癌的危险增高4倍;(4)糖尿病:糖尿病患者发生子宫内膜癌的危险高3倍;(5)高血压:高血压患者发生子宫内膜癌的危险高1.5倍;(6)卵巢肿瘤:卵巢肿瘤合并有子宫内膜癌的机会为21％一27％，其中卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤最常见，卵泡膜细胞瘤与颗粒细胞瘤相比能够产生更多的雌激素，前者伴有子宫内膜癌的机会是后者的4倍;(7)外源性雌激素:如同不孕、肥胖、卵巢功能失调性出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤、子宫内膜增生过长等，长期、持续的雌激素刺激，同时缺乏孕激素的拮抗，可能是内膜癌发生的理论基础。20世纪70, 80年代，许多研究证明长期应用雌激素可以使子宫内膜癌发生的危险增加4- 15倍;(8)其他:单纯子宫内膜增生过长发生内膜癌的机会作常小，复合子宫内膜增生过长如果不治疗，29％以后可能发展成子宫内膜癌，二苯氧胺和子宫内膜癌的发生有关。
       谢幸教授:子宫内膜癌的高危人群监测也是诊断中应注意的一个问题:高危人群是指接受过没有孕激素保护的外源性雌激素;年轻肥胖女性伴有多囊卵巢综合征，家族中有多个亲属患有子宫内膜癌等。有以下情况者尤应注意:绝经后出血、盆腔积液;绝经后妇女涂片有子宫内膜细胞;围绝经期妇女有子宫异常出血;服用三苯氧胺应注意是否有子宫内膜癌。子宫内膜癌患者体检时应注意是否存在肥胖、高血压，腹部检查应注意上腹部、肝脏、腹水情况，盆腔检查特别强调三合诊检查，除子宫外，是否有了宫外转移，尤其要注意是否同时存在卵巢癌.

子宫内膜癌手术前商危因素评估

      姜继勇主任:子宫内膜癌的预后与临床期别、肌层浸润深度、组织学分级以及是否有淋巴结转移、腹腔积液或腹腔冲洗液中是否有癌细胞等因素密切相关，肌层浸润深度又与病理分级有关，高分化癌多数为浅肌层浸润而低分化癌则多数为中肌层或深肌层浸润。目前，临床经常遇到的间题是临床分期与手术病理分期存在误差，其原因是术前对于病变浸润程度及是否有盆腹腔淋巴结转移难以准确判断。
      吴鸣副教授:子宫内膜癌是可以在术前完全明确诊断的妇科恶性肿瘤，诊断的方法有很多，但是目前还没有一种办法可以完全代替诊断性刮宫，对于诊刮的标本进行全面的病理学检查，包括病理类型、分化、ER , PR测定、DNA倍体数检查等。阴道超声(彩超)是最经济、最有效的手段之一，尤其对判断病变的大小和肌层浸润的深度非常准确。
      对盆腔淋巴结转移的判断，MRI是最准确的检查手段，CT也是比较有效的方法，而月、价格也相对便宜，应用较为广泛。 C A 15>35U/ rnl提示子宫内膜癌有子宫外转移的可能;文献报道CA 125>35U/ ml预测子宫外扩散符合率为87.5％。子宫内膜癌患者血清CA 1阳性率与临床分期、病理类型及病灶转移有关:

子宫内膜癌的手术治疗

     孔北华教授:子宫内膜癌的治疗是综合治疗。手术治疗仍然是子宫内膜癌的主要治疗方法。1988年手术病理分期确定以来，手术分期对综合治疗起决定性指导作用，己被广泛认同。手术治疗目的:手术病理分期可确定病变范围，提示预后因素，决定辅助治疗措施;切除原发病灶，及其他可能存在的转移病灶。
      子宫内膜癌的手术治疗术式选择依据:(l)目前最可靠的诊断方法是分段诊刮病理报告，可以确定病理类型是典型的子宫内膜样癌还是特殊类型，如浆液性乳头样癌、透明细胞癌等;细胞分化程度，组织分级是Glt G2, G3;是否累及子宫颈二分段诊刮病理报告错判率约1/3，刮出物中肿瘤与颈管上皮相连或浸润间质更有诊断价值;(2)盆腔检查临床分期，大体判断癌肿有无穿出子宫;(3)经阴道超声、MRI、CT、C A 1 25检查。如CA 125偏高，超过40 - 50 U/ml，有可能深层浸润;(4)患者年龄、体质状况，有无内科合并症，如传染病、心血管病等;(5)术中探查情况，如腹腔冲洗液细胞学、一子宫浆膜、附件是否受累、宫体剖检、冷冻切片、腹膜后淋巴大小、质地等。
     手术分期顺序:(l)腹部切l!，应能满足探查处理上腹结肠的需要;(2)开腹首先结扎双侧输卵管近伞端部，有人用血管钳，但最好不要用，容易撕拉出血，并尽量避免挤压子宫体。用生理盐水注入子宫直肠陷凹及结肠旁沟，收集后行细胞学检查;(3)全面探查盆腹腔，对盆腹腔内进行仔细观察及触摸，对腹膜及浆膜表面异常部位进行活检，对横隔进行细胞学涂片活检，可对大网膜进行活检或切除部分大网膜;(4)基本的手术方式是筋膜外全子宫切除术加上双附件切除，子宫颈受累可考虑行广泛性子宫切除术;(5)切下子宫后应剖检子宫标本，肉眼或冰冻切片判断子宫浸润深度，肿瘤大小及是否累及子官颈;(6)根据情况可采用系统性、选择性、取样等腹膜后盆腔及腹主动脉旁淋巴切除术。
     丰有吉教授:子宫内膜癌手术治疗主要有两个问题:手术范围和淋巴结是否要切除:对于早期的子宫内膜癌，手术范围到底要多大。1998年中华妇产科杂志11, 12期刊登了有关妇科肿瘤的有关常规。I期患者，分化好，单纯全子宫切除+双附件。其他患者采用广泛全子宫切除。2001年美国学者确定子宫内膜癌基本术式:子宫切除+双附件+盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检或切除。与我们的草案有不一致的地方，希望专家们尽快把常规定下来，有法可依:对腹主动脉旁淋巴结切除，到底要多高，没有一个统一标准，名称不一样，标准不一样。扩大全子宫，扩多大，范围大小也不一样。也需要专家们进一步明确定义。
谢幸教授临床分期大约15％一20％并不能准确地反应肿瘤的范围:所以，要提出手术一病理分期，重点强调病理分期。包括组织学分级、肌层侵犯、子宫外扩散的范围和定位，这里非常强调淋巴结。
     吴鸣.All教授:目前最合理的治疗手段是进行全面的手术一病理分期，手术范围包括:全子宫、双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检，盆腹腔冲洗液细胞学检查，全面的探查盆腹腔。对于GI、肌层浸润深度<1/2，可以不行淋巴结切除或活检，其他情况均应该进行全面的手术·病理分期，如果可能术后应该辅以放疗、化疗或放化疗。由于辅助治疗技术的进步，现在已经很少需要对子宫内膜癌实行类似子宫颈癌的手术了;对于有严重的内科合并症、无法耐受手术的患者，可以行放射治疗，分期仍然用临床分期(FIGO 197 1 )。晚期