年轻子宫内膜癌患者保留卵巢：生命安全与生活质量的博弈
最新背景 (J Clin Oncol 2009，Jan published online)。
研究对象：年龄≤45岁的Ⅰ期子宫内膜癌
研究目标：保留卵巢是否影响患者转归
研究结果：年龄≤45岁的绝经前早期子宫内膜癌患者,可考虑保留卵巢,肿瘤相关死亡率并未因此而升高。研究对美国国家监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库中1988-2004年间3269例年龄≤45岁的Ⅰ期子宫内膜癌病例进行了分析。结果显示,卵巢切除和保留卵巢患者分别占88％(2867/3269例)和12％(402/3269例)。年龄较轻(P<0.0001)、近年诊断(P=0.04)、居住在美国东部(P=0.02)及肿瘤分化程度高(P<0.0001)的患者更倾向于保留卵巢。切除卵巢和保留卵巢者中ⅠA期(1536例和258例)、ⅠB期(1200例和132例)、ⅠC期(131例和12例)患者的5年生存率相似(分别为98％对98％,96％对100％和89％对86％)。多因素分析显示,保留卵巢对癌症特异性生存[风险比(HR)=0.58]及总生存(HR=0.68)均没有影响,即使在排除接受盆腔放疗的患者后也是如此(HR分别为0.62和0.71)。
作者提醒：对年轻的早期子宫内膜癌患者进行子宫切除术之前,有必要对其保留卵巢的长期风险及获益进行仔细评估。
本人立场
生命安全与生活质量之间的博弈
欧洲数据显示,25％子宫内膜癌患者在绝经前发病。标准的子宫内膜癌治疗需行子宫及双侧附件切除,绝经前患者必然出现人工绝经。雌激素缺乏势必会影响患者的生活质量,长期生存者还将面临骨质疏松及心血管系统疾病的困扰。另一方面,年轻患者多较老年患者预后好,复发率低。因此年轻患者能否保留卵巢从而保留其生理功能成为目前子宫内膜癌研究热点之一。问题的焦点在于子宫内膜癌是一种雌激素相关的恶性肿瘤, 毋庸置疑保留卵巢对患者生活质量影响最小,但对患者的生命安全是否没有影响?
上述研究结论与以往此方面研究结论相同,但该研究是目前国内外此方面研究中样本量最大的研究,因此其结论的可信度大大增强。该研究指出,年龄越轻,肿瘤分化程度越高,越倾向于保留卵巢。同时还应该注意到,保留卵巢的患者中ⅠA期患者占64.2％,ⅠC期仅占3.0％,而未保留卵巢的患者中两期比例分别为53.6％和4.6％,两组患者的手术分期具有显著性差异。因此可以认为,复发风险越低,保留卵巢的安全性越高。同时还应该看到该研究的局限性,由于研究是对登记数据进行的分析,为回顾性研究,患者及医师的倾向性均有可能使结果造成偏倚。
综合我国现有的统计数据,Ⅰ期子宫内膜癌患者中ⅠB期患者占多数,而在前述的研究中,两组的ⅠA期患者均超过了50％。这种差异性一方面提示，不能将国外的研究结果直接应用于我国患者,另一方面也说明要使更多的患者能够享受到保留卵巢带来的种种益处,必须提高内膜癌的早期诊断率,对有阴道异常出血的患者必须进行相关检查,避免漏诊,争取早诊治。
近年来我国也开展了子宫内膜癌保留卵巢的相关研究,虽然样本量较小,但也得出了相同的结论。2004年北京协和医院的研究已提出,对45岁以下的ⅠA期子宫内膜癌患者可以考虑保留卵巢。2008年四川大学华西第二医院对≤40岁的41例Ⅰ期子宫内膜癌患者进行回顾性分析(12例保留卵巢),所有患者均未复发或转移。由此,对年轻子宫内膜样腺癌Ⅰ期患者,在进行彻底手术病理分期,确定无肿瘤家族史、无卵巢隐性转移及卵巢转移高危因素后,可以选择保留卵巢,并应严密随访。
对内膜癌患者进行保留卵巢的手术,需要医师术前初步判断临床分期,才能向患者提出相关建议。目前磁共振成像(MRI)是国际公认的能够明确内膜癌患者癌灶浸润深度和淋巴结受累情况的有效手段,遗憾的是限于经济条件和医生的认识不足，此项工作在我国还远远未得到广泛开展。
术中冰冻病理学的准确判断也是影响保留卵巢能否成功的一个因素。如果术中切除的子宫标本癌灶肌层的浸润情况能够得到冰冻病理的准确判断,将能有力支持保留卵巢的决定。但国内多数医院目前难以做到。
目前对于早期子宫内膜癌保留卵巢仍属探索阶段,不能作为常规方案。此外,保留卵巢并非改善内膜癌患者术后生活质量的唯一方式,术后应用激素治疗同样能够有效缓解低雌激素相关症状,同时避免卵巢转移风险。虽然这方面的研究也还没有得出明确的结论,但现有研究均得出了积极的结果。随着医学的发展,癌症的治疗将不仅局限于延长生命,在保证生命安全的同时提高患者生活质量，无疑又是一场博弈。
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