王志启教授专访：子宫内膜癌的研究进展

王志启教授个人简历：

    王志启，副主任医师，副教授，硕士生导师，临床医学博士。毕业于北京医科大学医疗系，在北京大学获临床医学博士学位。于北京大学人民医院妇科工作至今，从事妇产科医疗、教学、科研工作。主要从事于子宫内膜疾病、妇科肿瘤、妇科、宫腹腔镜等工作。在子宫内膜癌的临床及科研方面进行了较多工作，于国内外期刊发表论文60余篇，论文曾获中华医学论文奖，参与编译多部专业书籍，承担及参加多项国家及省部级科研项目，获中华医学科技奖和教育部自然科学奖。并受聘于北京医学会妇科肿瘤分会委员兼学术秘书，中国医促会妇产科专业委员会青年副主任委员。《中国医药》、《现代妇产科进展》、《中国妇产科临床杂志》等期刊审稿专家。

    中国妇产科在线：非常感谢王教授在百忙之中接受我们的采访，请您结合国内外研究热点介绍一下您们科室团队在子宫内膜癌的研究进展！

    王志启教授：子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤，其发病率随生活水平提高和生活方式转变而逐渐升高，在发达国家，已经超过宫颈癌，成为了女性生殖道最常见的恶性肿瘤。国内资料显示在北京、上海和中山等地区子宫内膜癌的发病率也超过了宫颈癌。子宫内膜癌发病率的升高为妇科肿瘤医生提出许多新的问题。北京大学人民医院妇产科在魏丽惠教授和王建六教授的带领下，从事子宫内膜癌的基础和临床研究已二十余年，并建立了数量较大且资料完善的病例库和标本库，这对于开展子宫内膜癌的相关研究非常重要。本科室在子宫内膜癌的研究主要包括两大部分，一部侧重临床研究，另一部分则更侧重相关基础研究。临床上针对于子宫内膜癌我们主要针对于临床诊断、手术治疗、辅助治疗等。基础则侧重于性激素受体、信号传导机制和转移机制等研究。这里主要介绍一下临床研究及进展。

    中国妇产科在线：先请王教授给我们介绍一下子宫内膜癌如何诊断？

    王志启教授：子宫内膜癌的早期诊断比较困难，患者常常忽视自己的症状，比如更年期的患者，异常阴道流血，患者常自认为是正常生理现象，可其中有部分为子宫内膜癌患者。这些患者到医院就诊，医生给出的诊疗方案常常是需要通过诊断性刮宫或宫腔镜检查，取活组织病理检查来明确诊断，但一方面患者觉得很麻烦，另外这些处理都有一定的痛苦，所以患者主观上排斥和躲避这些处理，可造成诊治的延误。近年来国内外开始运用宫腔细胞学、微量组织学来对高危和可疑的患者进行筛查和诊断，在减轻患者痛苦的前提下，对子宫内膜癌进行筛查诊断。本科室为获得较高的灵敏性和特异性，更倾向于微量组织学，在做妇科检查时通过特殊的器材采集宫腔微量的子宫内膜组织，做病理学诊断。初步临床资料显示，对宫腔镜检查前患者应用子宫内膜采集器采集子宫内膜组织，并与宫腔镜活检组织进行病理学比较分析，结果子宫内膜癌/不典型增生14例，检出13例,采集器筛查的敏感度和特异度分别为92.9%和100.00%,准确率为99.1%。诊断上还可以应用其他的技术来帮助我们，如影像、核磁、B超、血清标记物等，过去我们将B超常规用于子宫内膜癌术前临床检查。因为我们较早就将彩超运用到诊断中，所以积累了大量的经验，对肿瘤侵犯情况、病灶范围等都能准确的判定。关于血清标记物对子宫内膜癌的诊断的价值存在一定的争议，我科资料显示，子宫内膜癌患者血清CP2、SA、CA125和CEA水平升高的百分率分别为23.4%、36.8%、19.0%和30.3%，血清肿瘤标记物升高与肿瘤分期、病理分化程度及预后等相关，其中CA125水平与预后关系最为密切，提示术前标记物检查可协助判断肿瘤子宫外转移情况，并且对于患者预后评估、辅助治疗选择及病情监测有一定临床意义。关于核磁共振检查，国外对内膜癌患者术前评估中核磁使用比较普遍，我们现在也将其纳入术前的常规检查范围，运用其来判断肿瘤侵犯情况。关于宫腔镜在子宫内膜癌诊断中的价值及风险也存在一定争议，在王建六教授组织的子宫内膜癌协作群中全国许多专家进行了非常热烈的讨论，魏丽惠教授也进行了总结性的分析，首先对于考虑子宫内膜癌的患者只要控制一定的膨宫压力，并不增加膨宫液造成癌症逆流至盆腔的情况，其次，子宫内膜癌单纯腹腔细胞学阳性对患者预后也无明确不良影响，因此可以再控制压力的情况下对这些患者进行宫腔镜检查，以降低漏诊率，尤其是对于病灶较小的患者，而对于宫腔大病灶，可以进行分段诊刮，而不是必须采取宫腔镜检查对患者进行诊断；另外，对于部分高分化内膜癌或子宫内膜非典型增生患者，诊刮标本有时难以明确区分，可利用宫腔镜切除病灶及其下方的肌层组织，如有肌层侵犯可以明确癌的诊断；第三，宫腔镜检查和电切在判断肿瘤是否累计宫颈间质，区分是否II期中具有重要价值。

    中国妇产科在线：请王教授给我们讲解有关子宫内膜癌的治疗方式？

    王志启教授：子宫内膜癌的主要治疗方式是手术治疗，但在手术范围等方面存在较多争议，比如四十岁以下已完成生育的患者，活检病理诊断为高分化子宫内膜样腺癌，术前评估为无远处转移及深肌层侵犯，如何确定手术中卵巢是否切除？如果切粗卵巢会对患者带来围绝经期若干相关问题，但是，作为激素依赖型肿瘤，卵巢不切除是否会增加患者肿瘤复发的风险。2014年第15届国际妇科肿瘤协会（IGCS）双年会上就有国外学者相关的研究报道，探讨保留卵巢的安全性，我们的观点是内膜样腺癌术前评估病灶局限在子宫体、侵犯肌层深度＜1/2的中高分化（G1-2）患者，术前评估切除与保留的利弊，并对患者充分知情的情况下，可以考虑保留卵巢的内分泌功能。关于淋巴结切除，许多学者都认为内膜癌必须进行分期手术，应常规切除腹膜后淋巴结，但切除淋巴结会带来手术时间延长、手术创面增大、损伤和输血机会增加，还会造成术后淋巴囊肿、下肢的淋巴水肿，从而导致患者的生活质量下降。中华医学会妇科肿瘤分会编写的妇科常见肿瘤诊治指南（第四版）中也对这个问题作出了修订，提出淋巴结切除存在争议。在2014年IGCS会上关于子宫内膜癌淋巴结处理也有很多文章报道。我们的临床资料显示，在术前评估考虑为Ia期的子宫内膜样腺癌患者，淋巴结转移率仅为2.5%，术前评估为Ib期以上，则淋巴结转移率可达20%以上，所以对于部分低危患者淋巴结切除对于分期和协助制定辅助治疗方案上价值有限，同时我们还发现，除对于Ib期以外的各期患者，淋巴结切除均无明显的预后改善作用。所以现在国际上普遍认为针对早期低危子宫内膜癌患者都不切除淋巴结，但对早期低危患者的界定也有差异。NCCN采用mayo clinic的的标准是肿瘤中高分化，侵范深度小于1/2，病灶小于50px。北京大学人民医院提出的子宫内膜癌淋巴结转移低风险的标准包括：病理证实为子宫内膜样腺癌、肿瘤级别为1-2级（G1-2）、术前评估病灶局限于子宫体、肿瘤肌层侵范深度＜1/2、病灶最大径线直径≤50px。

    中国妇产科在线：王教授请再给我们介绍一下子宫内膜癌有什么新的辅助治疗方式？

    王志启教授：关于子宫内膜癌的辅助治疗。子宫内膜癌的辅助治疗原来是以放疗为主的，化疗一般仅用于晚期和复发患者。放疗可以有效地减少局部复发，但不能降低远处转移的发生，我们临床资料发现对于高危患者加入化疗，可以明显改善患者的预后。我们在此基础上提出一种新的治疗方案——“夹心”治疗，即患者在手术后短期内接受1-2疗程化疗，用于避免术后肿瘤细胞的扩散，然后再给予患者放疗，之后再做化疗进行巩固。现在国外也有相关的研究报道，将其称为“三明治”治疗。这类治疗模式现在也越来越多的被大家所认知。

    中国妇产科在线： 最后请王教授给我们谈一谈子宫内膜癌在治疗中存在什么困难？

    王志启教授：由于人们生活方式改变，如运动量少、高热量饮食、生活节奏紧张、排卵异常等原因。部分患者长期无孕激素拮抗的雌激素作用下，子宫内膜发生增生，进而癌变。近年来，子宫内膜癌的患者发病呈现年轻化趋势，其中部分患者还没有生育，并且有迫切的保留生育能力的要求，这给我们提出了新的问题。对于子宫内膜癌保留生育治疗，也还存在许多争议。给予保留生育治疗患者的年龄如何界定？现在有很多学者认为40岁以下患者可以进行保留生育治疗，但是41岁有强烈生育要求的患者怎么办？还有认为是高分化的可以保留生育，那中分化的呢？等等这里就不一一列举。其次，用药方案问题，现在常规还是采用大剂量孕激素治疗，但孕激素应用过程中会出现受体下调，孕激素治疗效果降低；应用GnRH-a效果如何，GnRH-a可以造成药物去势，降低雌激素水平，但起不到孕激素多个层面的作用机制，有文献提出单用GnRH-a效果不佳；还有学者单独应用含孕酮IUD，但疗效也存在争议。第三，保留生育能力治疗，子宫内膜病理提示缓解后，由于这部分患者本身存在明显内分泌异常，如不排卵等，加上孕激素作用后子宫内膜容受性改变，所以子宫内膜癌保留生育治疗后的妊娠率较低，如果不能够使患者妊娠，保留生育治疗就没有意义，因此如何提高患者的妊娠率是一个重要问题。第四，患者治疗成功并生育之后怎么办？需不需要做子宫切除术？国外多个生育后子宫内膜癌又复发的报道。如果不做切除术，她定期要做复查，如何制定复查方案？

    以上都是对临床研究热点的归纳，可能还不全面，仅供大家参考。总之，子宫内膜癌的发病率逐渐升高，在诊断和治疗上我们也面临越来越多的挑战，我院王建六教授牵头的子宫内膜癌协作群在全国许多中心专家的参与下，也正在开展相关临床研究，希望能够造福患者。

    中国妇产科在线：再次感谢王教授在百忙中接受我们的采访，您对子宫内膜癌领域的现状和您们科室团队的工作做了很全面地介绍，给我们妇产科在线的会员及妇科肿瘤方面同道贡献上了一套丰盛大餐。