谢梅青教授点评：子宫内膜癌1例

 【病历资料】子宫内膜癌1例（点击下方链接查阅）
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【专家点评】中山大学孙逸仙纪念医院 谢梅青教授

　　这是个非常好的病例，对年轻未婚未育女性子宫内膜癌的治疗近年来有些新的认识。该病例临床处理合理，从病历提供的资料进行分析，我从以下几个方面提出一些认识，供年轻医生借鉴。

1 关于该患者的入院前后的诊断
　　（1）缩短诊断时间：未婚无性生活史患者进行宫腔镜检查,术前一晚使用米索前列醇口服加直肠用药、术前2小时米索前列醇直肠用药可以有效扩张宫颈，在静脉麻下,不需要窥器,可以直接镜检，或者用宫颈钳牵提下拉宫颈，再用大号扩宫棒扩张宫颈，镜检加诊断性刮宫可以一次完成。

　　（2）入院诊断：AUB-P，AUB-M？甲亢需修正术后诊断：子宫内膜样腺癌（IA期，G1），甲亢，II型糖尿病

2 关于子宫内膜癌发病机制引发的诊疗思考
　　子宫内膜腺癌为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，约占女性癌症的7％，占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%。近年来我国内膜癌发病率也明显上升，且趋于年轻化。我院妇科近年收治的恶性肿瘤病例中，子宫内膜癌排第3位。主要的病理类型有：子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤。子宫内膜癌有两种发病类型，I型为雌激素依赖型，II型为非雌激素依赖型。临床上常见的为I型子宫内膜癌，均为子宫内膜样腺癌，约占80－90%。I型子宫内膜癌的发生常常起始于子宫内膜增生过长，发展到复杂型不典型增生，继而癌变。其发病机制可能与无孕激素拮抗的雌激素长期作用有关，临床上可见于无排卵性疾病（常常表现为AUB-O，如：无排卵性功血、多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞廇、卵泡膜细胞廇）、Lynch综合征、绝经后无对抗的雌激素治疗、长期服用他莫昔芬的妇女。糖尿病、肥胖和高血压是子宫内膜腺癌的高危因素，曾被称为“子宫内膜癌三联征”。胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)所致的代谢异常是上述多个子宫内膜腺癌危险因素的共同病理生理基础。
　　AUB-M常常由于AUB-O长期得不到有效治疗,子宫内膜受无对抗的雌激素刺激,引起过度增生,发展为内膜癌。AUB-O中的无排卵性功血或无排卵月经，常常伴随胰岛素抵抗或糖耐量异常，血清高水平的IGF-1和胰岛素可直接刺激子宫内膜异常增殖，特别是前者，同时常常导致子宫内膜局部孕激素抵抗，是造成孕激素治疗不敏感的重要原因。在诊治AUB-O患者过程中，要特别关注患者是否存在胰岛素抵抗或糖耐量异常问题，应该将OGTT+胰岛素释放试验列为常规检查项目。该患者16岁时被诊断为“糖尿病”，经过短时间住院治疗，血糖“恢复正常”后，后续治疗不详。被忽略的胰岛素抵抗或糖耐量异常可能对子宫内膜病变的发生起至关重要的作用。

3 关于病史及体检的关注点
　　对于AUB患者，特别是怀疑AUB-O或AUB-M的患者，体检应记录以下项目：身高、体重、腰围、臀围，计算BMI和腰臀比；是否有痤疮、多毛？并做相应的痤疮评分和FG评分；是否存在提示胰岛素抵抗的黑棘皮征；溢乳和甲状腺也是必查项目。
　　有排卵月经通常是规律的，但是规律的月经并不完全是有排卵月经，也可能存在无排卵性雌激素撤退出血，当病史提示存在影响H-P-O轴功能的疾病因素时（如：甲亢、糖尿病等），要关注患者的排卵状态。对于无性生活的女性，可以定期直肠超声检查，了解子宫内膜和卵巢的情况，早期发现疾病的苗头。

4 关于子宫内膜癌的处理
　　年轻未婚未育患者子宫内膜癌治疗过程中需考虑的问题:是否保留生育功能?是否保留内分泌功能?

(1)保留生育功能的治疗：

　　口服高效孕激素，宫内缓释左炔诺孕酮，宫腔镜下电切病灶加术后药物治疗

(2)手术治疗：
　　①全子宫+双附件切除术是子宫内膜癌的最基本手术方式，包括病灶局限于子宫（I、IIIA或IIIC期）和晚期（IV期姑息性手术）患者。该手术可经腹、经阴道或腹腔镜完成。
　　②术中仔细评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。取腹水或腹腔冲洗液细胞学并单独报告。
　　③浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除大网膜。
　　④选择性切除腹膜后淋巴结：
　　A．不论疾病处于早期或晚期，任何术前影像学或术中触摸提示有可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结均需切除。
　　B．肿瘤局限于宫体者，满足下列低危淋巴结转移因素者，可以考虑不做淋巴结切除术或仅行盆腔淋巴结切除术：①肿瘤侵犯肌层小于1/2；②肿瘤直径小于2cm；③高分化或中分化。
　　C．有深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。
　　D．盆腔淋巴结包括髂总、髂外上、髂外下、髂内和闭孔淋巴结。腹主动脉旁淋巴结切除至肾静脉水平、至少切除到肠系膜下动脉水平。
　　⑤年轻患者保留卵巢问题，有资料表明在IA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。综合NCCN、FIGO和其他文献，推荐保留卵巢的指征是：年龄小于40岁、G1级、侵犯肌层小于1/2、非特殊类型的子宫内膜样腺癌。

(3)术后放化疗
　　I期患者的术后治疗需结合分期、组织分级和患者有无如下高危因素：年龄>60岁，淋巴脉管间隙浸润，肿瘤直径超过2cm或覆盖宫腔面积超过50%，子宫下段或宫颈表面腺体浸润。
无上述高危因素的IA期患者，术后可以观察；有无上述高危因素的IA期患者，可选择术后观察或阴道近距离放疗。

5 绝经症状的治疗
　　子宫内膜样腺癌切除卵巢后是否可以应用雌激素治疗曾有争议。有资料表明雌激素治疗导致肿瘤复发的风险并不高，对于I-II期子宫内膜癌术后可以MHT治疗已获共识，但是应用过程仍需个体化，并且和患者进行充分的知情沟通。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）可以减轻骨量丢失。黑升麻异丙醇提取物莉芙敏及作中药坤泰胶囊可以有效缓解绝经症状。

 【专家点评】复旦大学附属妇产科医院  张绍芬教授（点击下方链接查阅）

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