合作单位：同济医院妇产科
合理实施妇科恶性肿瘤的化疗
作者：沈铿 单位： 来源：北京协和医院妇产科 编者：
化疗是妇科恶性肿瘤治疗的重要手段之一。随着新的有效化疗药物的不断问世和医学模式的转变,化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的价值也发生了很大的变化,已开始从妇科恶性肿瘤辅助性治疗向主导性治疗过渡,化疗与手术、放疗和免疫治疗相结合的综合治疗也已成为妇科恶性肿瘤治疗的发展趋势。在妇科恶性肿瘤的治疗中,如何合理应用化疗,充分发挥其治疗作用,减少其严重毒副反应,是临床极为关注的问题。针对目前妇科肿瘤化疗存在的相关问题,中华医学会妇科肿瘤学分会和《中华妇产科杂志》编委会于2005年8月25—27日在新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市联合召开了第二次全国妇科肿瘤化疗学术会议。到会的专家和代表们就妇科肿瘤化疗的现状、存在的问题和发展方向进行了广泛和深入的探讨,并提出很多建设性意见和解决问题的办法。这次会议的召开很及时也很有意义,对合理应用妇科恶性肿瘤化疗具有规范和指导作用。
一、妇科恶性肿瘤的化疗要有依据
化疗作为全身性的治疗措施能有效控制恶性肿瘤的生长、扩散和转移,一些对化疗药物高度敏感的妇科恶性肿瘤甚至可以治愈。但是,化疗药物都是细胞毒性药物,在有效控制恶性肿瘤细胞生长的同时,对机体的正常细胞也会有杀伤作用。因此,化疗一定要有明确的指征和目的,不可滥用。化疗主要用于妇科恶性肿瘤的治疗,对妇科的良性和交界性肿瘤一般不应该使用化疗。化疗患者的诊断必须明确,肿瘤标记物和影像学资料对诊断虽有很大的帮助,但原则上应获得恶性肿瘤的病理诊断。只有根据肿瘤的病理诊断,才能有针对性的正确选择化疗方案。不主张在诊断并不清楚的情况下就给患者进行所谓的“试验性化疗”,这样不但会延误病情,而且还会导致肿瘤对化疗的耐药,影响治疗结果。明确妇科恶性肿瘤的手术病理分期或临床分期,对制定化疗方案也具有决定性的意义。妇科恶性肿瘤化疗的目的主要取决于肿瘤的病理类型和期别。譬如:对妊娠滋养细胞肿瘤和卵巢恶性生殖细胞肿瘤,化疗的目的是治愈[ 3, 4 ] ;而对复发性卵巢上皮性癌,化疗的目的则是姑息[ 5 ] 。化疗的目的不同,制定的策略和方案也就不同,有的放矢的治疗才能达到最佳疗效。
二、妇科恶性肿瘤的化疗要讲究情理
根据现代的观点,妇科恶性肿瘤的化疗应该个体化,要根据患者的具体情况制定有效的化疗方案,
这就是化疗要讲究情理的主要内涵。制定有效的化疗方案是妇科恶性肿瘤化疗的最中心环节。化疗时应该考虑药物、肿瘤和患者3 者之间的相互关系。肿瘤的恶性程度如何? 肿瘤是否对化疗药物敏感?患者的身体情况是否能进行化疗? 这些都是在制定化疗方案时必须考虑的问题。一个成功化疗方案的制定不仅需要对妇科恶性肿瘤临床特点和细胞动力学知识的了解,还需要具有对相关药物的生化作用机制、药物在体内代谢的特点以及机体对药物的反应情况诸多方面的综合评判,与此同时,更需要掌握当前最新的循证医学证据。将各方面的情况进行整合分析,方可制定出行之有效的化疗方案。化疗实施后还要对患者进行及时的评估。一般来说,在化疗3～4个疗程后进行评估比较合理。评估内容应包括化疗的疗效和毒副反应两个方面。化疗对妇科恶性肿瘤的疗效判定应根据WHO实体肿瘤疗效评判标准,但特异性肿瘤标记物的变化也具有决定性的意义;要重视化疗毒副反应的评估,及时发现、治疗和预防严重的毒副反应是完成整个化疗计划的基本保证。通过评估,及时调整化疗的剂量和方案,使化疗能以最大效果治疗肿瘤,降低其毒副反应对患者的影响。
三、妇科恶性肿瘤化疗的发展要遵循规律
在治疗肿瘤的同时要减少其毒副反应,保持组织器官的功能,提高患者的生存质量是妇科恶性肿瘤的治疗趋势。规范化、个体化、人性化、高效低毒是妇科恶性肿瘤化疗的发展方向。近年来,细胞生物学和分子生物学研究的发现为化疗药物的高效低毒研究提供了很多新靶点。微管蛋白、DNA拓朴异构酶、癌基因、抑癌基因、肿瘤细胞诱导分化、细胞凋亡、信号传导、线粒体能量代谢酶、肿瘤耐药基因和肿瘤新生血管等方面的研究都取得了突破性进展。
根据这些新靶点研制的靶向治疗药物如癌细胞分化诱导剂、生物反应调节剂、化疗增敏剂、光敏剂、血管生成抑制剂等也开始进入了临床前或临床研究阶段。这些研究成果确实让我们看到了妇科恶性肿瘤靶向治疗的发展前景,但这些药物的广泛临床应用还需要等待循证医学的证据来证明其有效性和安全性。临床医学的发展应该循序渐进,始终遵循其自然发展规律。随着循证医学和肿瘤治疗人性化等观念的不断渗入,妇科恶性肿瘤化疗的发展也越来越重视前瞻性多中心随机对照研究(RCT)的结果,也更加注重化疗能否给患者真正带来益处,患者的生存期和生活质量能否通过化疗得以提高等问题。与发达国家的先进水平相比,我国妇科恶性肿瘤的RCT工作刚刚起步[ 6 ] ,面临着严峻的挑战。但是,我们却有着迅速发展的广阔空间,蕴藏着得天独厚的发展机遇。我们应该不失时机的抓住这一机遇,充分利用我国患者多,病种广的优势,结合国外高水平的研究方法,有组织、有计划、有目的的开展全国性的RCT工作,惟有这样才能使我国妇科恶性肿瘤的化疗水平尽快步入世界先进行列。
参考文献
1 沈铿1妇科恶性肿瘤化疗的原则和策略1中华医学杂志, 2005,85: 2089220901
2 Ozols RF, BundyBN, GreerBE, et al1 Phase III trial of carbop latinand paclitaxel compared with cisp latin and paclitaxel in patientswith
op timally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic OncologyGroup study1 J Clin Oncol, 2003, 21: 3194232001
3 Gershenson DM1 Update on malignant ovarian germ celltumors1Cancer, 1993, 71: 1581215901
4 Berkowitz RS, Goldstein DP1 Recent advances in gestationaltrophoblastic disease1 CurrOp in Obstet Gynecol, 1998, 10: 612641
5 沈铿,郎景和1重视卵巢癌的病情监测正确处理复发性卵巢癌.中华妇产科杂志, 2003, 38: 65726581
6 沈铿,李孟达,丰有吉,等1 泰素周疗和三周疗法作为卵巢癌一线化疗的多中心对照研究1 中华医学杂志, 2005, 85: 2099221031
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