卵巢生殖细胞肿瘤的化疗

作者：沈铿 单位： 来源：北京协和医院 编者：

2007-11-25 阅读

  　与卵巢上皮癌相比,卵巢恶性生殖细胞肿瘤较为少见,仅占卵巢恶性肿瘤的5％～15％。但是,由于其多发于年轻女性,恶性程度大,病死率高,格外受到临床医生的重视。近20年来,随着有效化疗方案的应用,卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗模式发生了根本的变化,主要表现为以下三个方面:①卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感,化疗已成为非常重要的治疗手段。②化疗使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后大为改观,存活率由过去的10％～20％提高到目前的80％～90％。③化疗为卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能提供了有效保证,无论任何期别,只要对侧卵巢和子宫未被累及,都应该保留患者的生育功能。因此,化疗在卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗中起着举足轻重的作用。
　　1　卵巢恶性生殖细胞肿瘤常用的化疗方案1 1　ＰＶＢ方案(顺铂、长春新碱和博莱霉素联合化疗方案),见表1。

　　1　卵巢恶性生殖细胞肿瘤常用的化疗方案
　　1 1　ＰＶＢ方案(顺铂、长春新碱和博莱霉素联合化疗方案),见表1。ＰＶＢ方案5天为一疗程,3周重复一次,博莱霉素(又称平阳霉素)每周重复一次,终生剂量为250ｍｇ/ｍ2,单次最大剂量不超过30ｍｇ(大体表面积者),小儿剂量不减。ＰＶＢ方案最早用于治疗男性睾丸生殖细胞肿瘤,1984年Ｗｉｌｌｉａｍｓ等首次将ＰＶＢ方案用于治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤,取得令人鼓舞的疗效,4年存活率达70％。目前ＰＶＢ方案是卵巢恶性生殖细胞肿瘤最为重要的化疗方案之一。表1　ＰＶＢ方案药　物剂量(ｍｇ/ｍ2)途径用法顺　　铂20静脉滴注第1～5天长春新碱1 0～1 5静脉注射第1～2天博莱霉素18～20深部肌注第2天1 2　ＰＥＢ方案[顺铂、鬼臼乙叉甙(ＶＰ 16)和博莱霉素联合化疗方案],见表2。

　　表2　ＰＥＢ方案药　物剂量(ｍｇ/ｍ2)途径用法顺　　铂　20静脉滴注第1～5天鬼臼乙叉甙100静脉滴注第1～5天博莱霉素　18～20深部肌注第2天与ＰＶＢ方案一样,ＰＥＢ方案也是5天为一疗程,3周重复一次,博莱霉素每周重复一次。ＰＥＢ方案是Ｇｅｒｓｈｅｎ ｓｏｎ等于1990年首次用于治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤,用鬼臼乙叉甙来替换长春新碱,目的是为了克服长春新碱的神经毒性、腹痛及便秘等副反应。很多前瞻性研究表明,ＰＥＢ方案化疗可使60％～80％的晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤病人获得长期生存。最近,Ｗｉｌｌｉａｎｓ等总结了美国Ｍ.Ｄ.Ａｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心和印第安纳大学医学院两家医院各自采用ＰＥＢ和ＰＶＢ方案治疗晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤的情况,发现两方案的疗效并无显著差异,但ＰＥＢ方案的毒副反应明显减少,该研究提示ＰＥＢ方案优于ＰＶＢ方案。
　　1 3　ＶＡＣ方案[长春新碱、更生霉素(放线菌素Ｄ)和环磷酰胺联合化疗方案],见表3。

表3　ＶＡＣ方案药　物剂量途径用法长春新碱1 0～1 5ｍｇ/ｍ2静脉注射第1天更生霉素5～7μｇ/(ｋｇ·ｄ)静脉滴注第2～6天环磷酰胺5～7ｍｇ/(ｋｇ·ｄ)静脉滴注第2～6天ＶＡＣ方案6天为一疗程,4周重复一次。由于此方案对晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗缓解率仅为32％～45％,故目前一般仅用经ＰＥＢ或ＰＶＢ方案化疗后的巩固治疗,或低危患者的辅助化疗。
     1 4　难治性或复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗对于这一类型卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗较为棘·793·中国实用妇科与产科杂志2001年7月第17卷第7期手,而且效果也不甚理想。常用的化疗方案有ＶｅＩＰ方案(顺铂、长春新碱和异环磷酰胺联合化疗),ＰＶＥＢ(顺铂、长春新碱、博莱霉素和鬼臼乙叉甙)四药联合方案,以及ＰＯＭＢ-ＡＣＥ-ＰＡＶ(顺铂、长春新碱、甲氨蝶呤、博莱霉素、更生霉素、环磷酰胺、鬼臼乙叉甙、阿霉素和长春花碱)9种药物的序贯治疗。在对这类卵巢恶性生殖细胞肿瘤进行化疗时,首先要判定它们是属于铂类药物敏感型还是耐药型,对于铂类药物敏感型的复发,可考虑选择上述化疗方案中的一种进行化疗,而对于铂类药物耐药型的复发,原则上不使用含铂类药物的化疗。近来也有采用超大剂量化疗对铂类药物耐药型的卵巢恶性生殖细胞肿瘤进行化疗,但治愈率仅为5％或更低。总的说来,对于这一类型卵巢恶性生殖细胞肿瘤,目前还没有非常有效的化疗方案。
　　2　化疗方案选择卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗应该个体化,根据肿瘤的ＦＩＧＯ分期、病理类型及组织学分级选择化疗方案。目前国内外一致认为ＰＶＢ、ＰＥＢ疗效好,尤其是ＰＥＢ方案,被认为是卵巢恶性生殖细胞肿瘤化疗的首选方案。不论ＦＩ ＧＯ分期和病理类型如何,ＰＥＢ或ＰＶＢ都应作为一线化疗方案。对ＦＩＧＯ分期较早,组织学分级为1级的卵巢未成熟畸胎瘤也可选用ＶＡＣ方案。此外,ＶＡＣ方案还可用于ＰＶＢ或ＰＥＢ治疗后达到完全缓解或博莱霉素达到终生剂量后的巩固治疗。对曾经用过ＰＶＢ或ＰＥＢ化疗复发的病例,可根据患者的具体情况,选用ＶｅＩＰ方案、ＰＶＥＢ方案以及ＰＯＭＢ-ＡＣＥ-ＰＡＶ序贯联合化疗。
　　3　化疗的期限及疗程卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗需要持续多久及什么时候停止化疗,目前尚无明确的答案。化疗的疗程取决于以下几个因素:①临床分期;②残余瘤大小;③组织学类型;④分化程度;⑤肿瘤标记物下降的情况。一般认为,低危患者(Ⅰａ期、分化好的未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤)ＰＥＢ或ＰＶＢ化疗4个疗程;而高危患者(内胚窦瘤、混合型肿瘤、胚胎癌、Ⅲ～Ⅳ期、分化差的未成熟畸胎瘤等)ＰＥＢ或ＰＶＢ化疗6个疗程。复发患者化疗应该>8个疗程。在化疗期间,还要根据肿瘤标记物下降情况及时调整化疗方案和疗程。一般认为,在肿瘤标记物下降正常后,还应巩固2个疗程。如果化疗2个疗程后,标记物持续不降或下降不满意者,应更换化疗方案或增加化疗疗程数。
　　4　化疗毒副反应的防治在对卵巢恶性生殖细胞肿瘤进行化疗时,除了要观察化疗的疗效外,还应充分注意到各种化疗药物特有的毒副反应,如顺铂的肾毒性、耳毒性和神经毒性,博莱霉素的肺纤维化,阿霉素和表阿霉素的心脏毒性等,定期进行必要的监测和预防。对于有终生剂量限制的化疗药物,如博莱霉素、阿霉素、表阿霉素和长春新碱等,每次化疗时都应精确计算药物的累积剂量,避免超过药物的极量。