卵巢上皮癌化疗的进展

作者：吴令英 单位： 来源：中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科 编者：

2007-11-28 阅读

    近20年来卵巢上皮癌的疗效有了明显改善，这与积极的肿瘤细胞减灭术和顺铂联合化疗的进展密不可分。卵巢癌的一线化疗历经烷化剂、顺铂及顺铂联合化疗和紫杉醇顺伯联合化疗3个时期，但晚期癌的5年存活率仍为20％。至今尚不能确定铂类单药及其联合、紫杉醇铂类 联合哪种化疗是更优选的一线化疗方案。选择更为理想、高效低毒的一线化疗方案势在必行。众所周知，大多数晚  期癌终将复发。20 世纪80 年代治疗复发癌的药物贫乏，  仅有异环磷酞胺、六甲嘧胺、阿霉素等少数药，且疗效差，有  效率仅20％， 90年代一批抗癌新药相继用于卵巢上皮癌  的二线治疗，如泰素、泰素帝、拓普特肯、健择、阿霉素质脂  体、伊立替康、草酸铂、口服VP16等，不但给二线治疗提供  了更多机遇，也改善了疗效，但未能明显改善远期存活率，也未能给二线治疗提供较为理想的治疗模式。迄今，卵巢上皮癌的二线治疗仍属姑息治疗。
1卵巢上皮癌的一线化疗
    卵巢上皮癌是第一个应用化疗的妇科实体瘤，直至20世纪70年代中期单药烷化剂仍是治疗卵巢上皮癌的主药，但疗效低，仅40 ％随着治疗卵巢癌最有效药物顺铂的问世，很快顺铂联合化疗即顺铂联合阿霉素和环磷酸胺(PAC)和顺铂联合环磷酸胺(PC)方案成为80年代治疗卵巢上皮癌的常规一线化疗方案。晚期癌从单药烷化剂、单药顺铂至顺铂联合化疗其中位存活期由12个月、18个月，提高到24个月，20世纪90年代初虽有50个随机分组评价顺铂及其联合化疗治疗晚期癌的疗效，仍未能得出一致结论。为了探索顺铂或卡铂和阿霉素在晚期癌治疗中的作用，晚期卵巢癌试验组(AOCTG)发表了5个包括45个随机分组近万例的中期研究结果，虽无最后肯定结论，但指出:顺铂联合化疗优于非顺铂联合化疗;当顺铂剂量相同时，顺铂联合化疗优于顺铂单药;卡铂无论作为单药或联合都与顺铂疗效相同，随后进行的随机研究表明，PAc比同等剂量PC联合治疗晚期癌的2和5年存活率均高
5 ％。而国际卵巢癌协作组ICONz的大宗病例的随机研究指出，卡铂和PAC二组治疗晚期癌的无癌、进展和总生存无差别，单药卡铂是治疗卵巢上皮癌既安全又有效的药物
    20世纪90年代紫杉醇类药物研制成功并开始用于晚期癌的一线化疗·美国妇瘤组GOG，和欧州组VO。的初期随机研究结果表明，泰素联合顺铂（TP)作为晚期癌的一线化疗优于80年代常规化疗的Pc方案。这一结果被广为接受，成为90年代代替顺铂联合化疗的常规一线治疗。卡铂与顺铂的疗效相同，非血液性毒性小，用药方便，泰素与卡铂联合成为当今更受欢迎的一线化疗。2002年发表
了GOG2.VO2。两组随访6年的结果，仍表明TP方案总存活率高于PC方案，GOG组分别为27％,16％,VO2组为34％,23％。近年来紫杉醇铂类联合作为优选的一线化疗受到质疑。在另两大组的随机研究中，并{:召矣}P联合比单药顺铂(GOG,3z组)或单药卡铂ICONS组)改善病人的生存和无癌生存。国际ICNO2组有2000余例参加，首次采用TC方案与单药卡铂和CAP方案作为对照组治疗晚期癌，中位随访51个月，TC组和对照组总生存(分别为36.1个月对35.4个月)和无进展生存(分别为17.3个月和16.1个月)均无不同。前后实验结果的不同可能受诸多因素的影响，如随机分组的对照组各异，各组病人治疗有交义，剂量方法不同以及病人的异质性等，需要进行更加严格的前瞻性对比分析。但也不难看出，口前尚无标准优选的一线化疗方案，虽然当今的TP和TC作为一线骨髓干细胞支持的高剂量化疗治疗卵巢上皮癌，至今仍缺乏适当的随机分组研究资料的支持。关于腹腔化疗，自美国(}(X} 1996年报道顺铂腹腔给药、环磷酸胺静脉给药比两药同时静脉给予作为一线化疗提高了小残存瘤的疗效以来，又有将腹腔化疗作为标准一线化疗一部分的随机研究，报道有生存益处，特别对小残瘤者。虽然目前尚未将腹腔化疗列入标准常规一线化疗，但仍是当今临床试验研究活跃的领域。
    当今晚期癌一线化疗的远期存活率令人失望，为进一步探讨高效、低毒的理想一线化疗方案，正在进行一系列包括新药在内的随机试验，主要集中在一线化疗方案上加第3个药如TC加阿霉素或加健择，或单药或双药序贯治疗，如TC与拓普特肯、健择与卡铂或顺铂与TC序贯等, 3药联合有稍高的疗效和稍长的生存期，但有明显的骨髓抑制和肾毒性。其他试验尚无结果。
  2复发卵巢癌的二线治疗
      卵巢癌在一线治疗中未控或治疗后复发的化疗称之为  二线治疗或挽救治疗。近年来，被多数学者接受的影响二  线化疗的卞要因素是无治疗间隔。据此也将一线铂类为基  础化疗后6个月内复发的肿瘤，因其很少对铂类治疗再敏  感称其为铂类耐药;将一线铂类为基础化疗后6个月以上  的复发，因其对铂类二线治疗仍可能敏感，称之为铂类敏  感。近年来(拓rClsgyre〕总结无化疗间隔与二线化疗疗效的关  系，指出无化疗间隔5-12个月，> 12-24个月和>24个  月，化疗有效率各为22％.31％和59。这一观点得到欧  州肿瘤组试验结果支持，并认为12个月后复发可能对化疗  更敏感CI}7。无化疗间隔这一概念对口前二线化疗方案的 选择，疗效及预测都有重要参考价值。
      铂类耐药复发的二线治疗有明显低的疗效，用铂类再  治疗有效率仅10％。只能选择以前未用过的药物如异环  磷酞胺、六甲嚓胺等，或试用新药。对12个月内复发的肿  瘤，即使选择新药治疗如拓普特肯、泰素、泰素帝、阿霉素脂  质体、健择、阿霉素、顺铂有效率仅15％一32％。耐药
一复发fn!川 }科仅提短期症状姑息治疗，疗效差，存活期  短，仅1年左右。选择药物时要特别关注药物毒性及病人生活质量。
      铂类敏感的二线治疗，无论用单药铂类或铂类联合化  疗都可能奏效，但并无规范的治疗模式。近儿年，对采用单  药还是联合化疗存在一定争议。两组意大利随机试验结果  (卡铂对卡铂加阿霉素和泰素对CAI〕)表明，虽然联合组的  有效率、无进展生存和总生存都超过单药组，但无统计学意
  义。在口前无随机分组支持联合化疗优于单药之前，  单药可提供相等生存机率，并且毒性小，因此认为选择单药  可能更为合理，并提倡选择卡铂更有优势。而近2年报道疗间隔>6或12个月，中位随访34个月，结果表明TP联合比单药改善了生存和无进展生存。并且在几组铂类敏感复发的II期试验中，TC方案有较高的有效率.虽然联合化疗比单药有较高的疗效和民的无进展生存和总生存，
但多数病人仅存活1-2年，开发新的药物和探索新的化疗方案是十分重要的。目前正在进行各种新药及其联合的试用，尚无成熟的结果。