35例ⅠB2～ⅡB期宫颈癌术前介入治疗临床分析

　　【 摘要】  目的： 探讨介入治疗在ⅠB2～ⅡB期宫颈癌术前治疗中的临床意义。方法： 对35例ⅠB2～ⅡB期宫颈癌患者进行术前数字减影血管造影(DSA) 下动脉介入化疗， 通过观察患者疗效及副反应， 评价介入化疗在宫颈癌治疗中的作用及安全性。结果：35例患者中31 例完成 1个疗程，4例完成2个疗程， 宫颈肿块均有不同程度缩小， 有效率为88.57％， 化疗副反应较轻。结论：介入化疗联合手术在 ⅠB2～ⅡB期宫颈癌治疗中有应用价值。 

　　【 关键词】   宫颈癌； 新辅助化疗； 介入化疗

　　宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤之一， 对于早期宫颈癌手术即可取得较好疗效， 但对中晚期宫颈癌疗效不理想， 患者常死于肿瘤复发和远处转移。近年来， 随着肿瘤化疗的基础与临床研究的发展， 宫颈癌的化疗越来越受到国内外学者的重视。新辅助化疗(NACT) 作为宫颈癌术前治疗可缩小局部病灶， 减少肿瘤负荷， 降低肿瘤的分期， 为根治手术创造条件， 而且可提高放射治疗的局部控制率^[1] ， 但新辅助化疗的方案和方式较多。笔者对2005年5月至2008年 5月在我院术前接受数字减影血管造影(DSA) 下动脉介入化疗的35例ⅠB2～ⅡB期宫颈癌患者的近期疗效、 并发症、 预后等临床资料进行总结， 以进一步探讨动脉介入 化疗在宫颈癌术前治疗中的作用。

1 对象与方法

1.1　对象　选择我院妇科2005年 5月至2008 年 5月收治的无恶性肿瘤病史或同时不存在其他恶性肿瘤的原发性宫颈癌患者， 全部病例均经病理确诊。临床分期为ⅠB2～ⅡB期，外生型肿瘤直径 > 4cm， 或病灶呈内生型生长， 或溃疡型生长， 病理分化程度为中～低分化， 共计35例， 其中鳞癌29例， 腺癌4例， 腺鳞癌 2例。
　　按国际妇产科联合会(FIGO) 分期ⅠB2期20例，ⅡA期9例， ⅡB期 6例， 年龄 2 8～6 3岁， 中位年龄44.7 岁。所有患者治疗前肝肾功能、 血常规均正常，介入化学治疗前均经患者及家属知情同意， 无化疗禁忌证 。{NextPage} 1.2　治疗方法　在DSA引导下采用Selding法经一侧股动脉插管行双侧髂内动脉或子宫动脉化疗及栓塞。 注入化疗药物： 鳞癌选择顺铂80mg ， 表柔比星70mg ，丝裂霉素20mg ； 腺癌选择顺铂 80mg ， 表柔比星70mg ，氟尿嘧啶1.25g  药物分配按造影时肿瘤两侧血供多少而定， 栓塞剂采用明胶海绵颗粒， 用量按肿瘤体积及血管是否丰富而定。透视监控下栓塞至血流缓慢,同时防止栓塞剂返流误栓其他脏器血管， 拔管后局部加压包扎制动 2 4小时。介入治疗后， 观察阴道流血、 流液、 疼痛等症状。介入化疗后 10~14天进行临床和辅助检查， 判定疗效， 如有效但局部肿瘤仍较大或宫旁浸润仍较严重者， 行第 2次介入化疗， 但不超过 2个疗程， 且每次间隔 3周。所有治疗有效病例均在介入治疗结束后 2 周行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。  

1.3　疗效评定标准　参照国际抗癌联盟( UICC ) 疗效判定标准^[2] ， 完全缓解(CR) ： 肿块完全消失； 明显缓解( P R) ： 肿块缩小 >5 0 ％； 无变化( N C ) ： 肿块缩小 <5 0 ％或增大 < 2 5 ％； 恶化( P D) ： 肿块增大或出现新的病灶。其中 C R及 P R病例为有效， N C及 P D视为无效。临床检查宫旁增厚、 失去正常宫颈形态和宫骶韧带弹性消失为宫旁浸润标志。 

1.4　统计学处理　采用SPSS 10.0统计软件行X² 处理。  

2  结 果

2.1  临床疗效  35例患者中31例完成 1 个疗程， 4例完成 2 个疗程， 共进行了3 9个疗程； 介入治疗后肿瘤明显缩小， 宫旁组织或阴道浸润消退， 总有效率为88.57 ％( 3 1 ／ 3 5 ) ， 其中 C R   17．14 ％( 6 ／ 3 5 ) ， P R   7 1 ． 4 3 ％ ( 2 5 ／ 3 5 ) ， N C   1 1 ． 4 3 ％( 4 ／ 3 5 ) ， 无恶化病例。ⅠB2期有效率 9 0 ． 0 0 ％( 1 8 ／ 2 0 ) ， ⅡA期有效率 8 8 ． 8 9 ％( 8 ／ 9 ) ，ⅡB期有效率8 3 ． 3 3 ％( 5 ／ 6 ) ， 3 者比较差异无统计学意义( P>0 ． 0 5) 。鳞癌 2 9例， 有效率 1 0 0 ． 0 0 ％； 腺癌 4例，有效率 5 0 ． 0 0 ％； 腺鳞癌 2例， 均无效， 3者比较差异有统计学意义( P<0 ． 0 5 ) 。3 5例患者中3 4例介入化疗结束后 2 周行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术， 3例鳞癌患者术中保留一侧卵巢并行卵巢移位。1 例 ⅡB期介入化疗2个疗程后肿瘤无明显缩小转上级医院改行放疗。见表 1 。

2.2　组织病理学检查　介入化疗及栓塞后接受手术的 34例中 1例( 2 ． 9 4 ％) 未见癌细胞， 达到完全缓解，为鳞癌ⅠB2期患者。所有手术病例阴道切缘均无癌灶残存，ⅠB2期患者均无宫旁浸润及盆腔淋巴结转移；IIA期患者宫旁浸润 1例( 1 1 ． 1 1 ％) ， 盆腔淋巴结转移 2 例( 2 2 ． 2 2 ％) ； I I   B期宫旁浸润 2例( 4 o ． 0 0 ％) ，盆腔淋巴结转移 1 例( 2 0 ． 0 0 ％) ； 无卵巢转移。{NextPage}  2.3 　介入化疗及栓塞的不良反应与并发症　按 WHO化疗药物毒性反应分度标准^[3] ， 多数患者反应轻微， 部分患者出现以下情况： ①19例患者化疗后当天和第1天出现恶心、 呕吐， 经止吐、 镇静及对症治疗有明显疗效。②2 8例患者白细胞下降 2～3度， 下降至最低时间为介入治疗后 l 0 ～1 4天， 应用人粒细胞刺激因子75ug/d ， 1 ～3天皮下注射， 效果良好。③5例患者发热 1～2度， 经对症治疗 2～3天后体温均正常。④ 2 6例患者疼痛症状轻( 1 ～2 度) ， 2例 3 度疼痛， 经对症治疗均缓解。⑤输尿管、 膀胱损伤 2例： 2例分别在术中发现一侧输尿管近膀胱人口处呈不同程度的缺血、 僵硬、蠕动消失； 1 例予术中放置输尿管支架导管， 3月后取出， 未发生尿瘘； 另 1 例在切除子宫后拟予膀胱镜下放置输尿管支架导管不成功， 拟行输尿管节段性切除加输尿管膀胱再植术， 但患者家属拒绝， 要求暂时术后严密随访， 术后 7 4天出现阴道尿漏， 行输尿管膀胱再植 均缓解。⑤输尿管、 膀胱损伤 2例： 2例分别在术中发现一侧输尿管近膀胱人口处呈不同程度的缺血、 僵硬、蠕动消失； 1 例予术中放置输尿管支架导管， 3月后取出， 未发生尿瘘； 另 1 例在切除子宫后拟予膀胱镜下放置输尿管支架导管不成功， 拟行输尿管节段性切除加 输尿管膀胱再植术， 但患者家属拒绝， 要求暂时术后严密随访， 术后 7 4天出现阴道尿漏， 行输尿管膀胱再植加膀胱修补术， 预后良好。

3 讨 论

     由于恶性肿瘤病情较重或广泛转移， 在接受主要的治疗手段( 手术或放疗) 之前给予的化疗， 使肿瘤缩小， 这种治疗手段叫做新辅助化疗， 即先期化疗^[4] 。而宫颈癌的转移主要为直接蔓延及淋巴结转移，病变较局限于盆腔， 血供主要来源于髂动脉的分支---子宫动脉。因此， 髂内动脉或子宫动脉的介入化疗可使宫颈癌灶获得较高的药物浓度， 全身反应轻， 从而起到杀灭肿瘤的作用， 为根治手术创造条件。Sugiyama等^[5]将它用于宫颈癌的治疗。
  　　回顾分析我院 3 5例ⅠB2～ⅡB期期宫颈癌术前D S A介导下行动脉化疗栓塞的治疗经验， 由于肿瘤体积大， 尤其是内生型宫颈癌， 颈管明显膨大者或宫旁有浸润者， 手术操作困难， 勉强手术切不干净。因此， 我们对此类患者术前12个疗程的介入化疗栓塞， 结果证明有效率为 8 8 ． 5 7 ％， 化疗效果与各期无相关性， 但与病理类型有关。本研究中腺癌有效率为 5 0 ． 0 0 ％，腺鳞癌 2 例无效， 鳞癌有效率 1 0 0 ． 0 0 ％， 说明鳞癌化疗效果明显优于腺癌。 
　　但介入化疗为局部化疗， 对肿瘤缓解维持时间短，不能完全杀灭癌细胞， 如不及时手术， 在盆腔丰富的侧支循环建立后， 残存的癌细胞可获得新生。于月成等[6]认为， 无论鳞癌或是腺癌化疗所取得的效果都是短暂的， 应争取在最有利时机完成手术。否则可能会造成选择性耐药的肿瘤株获得生长机会， 反而延误手术时机。我们体会术前采用 1~2个疗程的介入化疗及栓塞， 如疗效不佳， 即转行放疗， 手术一般在介入化疗后 2周进行， 既可取得 良好疗效， 又可避开骨髓抑制。本报道病例均于介入化疗后 2周行广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术， 手术顺利完成， 盆腔组织分离不困难。{NextPage}      另一方面， 多数学者认为 D S A下介入治疗操作简单， 无严重并发症， 化疗药物所致的副反应轻， 但栓塞及大剂量化疗药物灌注仍可产生某些并发症， 如出现发热、 疼痛、 栓塞器官周围组织梗死等。 ． 其中尤以非靶血管栓塞( 也称异位栓塞) 所致的相应脏器损伤最为严重， 而非靶血管栓塞以子宫动脉输尿管支和膀胱支最容易发生， 特别是恶性肿瘤患者宫旁血管网异常丰富，尤其是宫旁受累者子宫动脉血管分支多， 与膀胱支和输尿管支交通丰富， 使得输尿管支和膀胱支栓塞风险增加， 术后出现相应并发症可能性增大。本研究 3 5例中有 2例出现输尿管膀胱损伤。故笔者认为恶性肿瘤 患者行D S A 下子宫动脉介入治疗时不应过分追求栓塞肿瘤全部供应血管， 从而忽视可能由此导致的非靶血管栓塞， 特别是避免子宫动脉输尿管支和膀胱支的栓塞。而对术中发现或疑有输尿管、 膀胱损伤的患者应及时治疗， 降低由于过低估计损伤程度而造成的再次手术治疗的风险。
 
参  考  文  献
[1]宋小勤， 张国楠． 宫颈癌新辅助化疗现状[ J ] ．实用医学临床杂志，2005 ， 2 ( 2 ) ： 2 2 ． 
[2] Micheleti E,Laface B,BianchiE,et al. Continuous infusion of carboplatin during conventional radiothrapy treatment in advanced squamous carcinoma of the cervic uteri ⅡB ． ⅢB (UICC) Aphase Ⅰ～Ⅱ and pharmaco kinetic study [J].Am J clin ONCOL,1997,20(8):613-620
[3] 吴一龙． 肺癌多学科综合治疗的理论与实践[ M] ． 北京, 人民卫生出版社， 2000 ， 3 9 3—3 9 4 ． 
[4] 沈 铿， 郎景和 主编， 妇科肿瘤面临的问题和挑战[ M] ． 北京， 人民卫生出版社， 2002 ： 2 3 8 ． 
[5]Sugiyama, Nishida T,Hasuo Y,et al,Neoadjuvant Interaterial Clemraotherapy followed by radical hysterectomy and/or radiotherapy for locally advanced cancer[J].Cynecol Oncvol,  1 9 9 8 ， 6 9 ( 2 ) ： 1 3 0． 
[6 ]   于月成， 海 丹， 章晓燕， 等． 术前介入化疗治疗巨块型宫颈癌5 2例疗效分析[ J ] ． 第四军医大学学报， 200 4 ， 2 5 ( 6 ) ： 5 5 9 —6 0 1 ．