合作单位：同济医院妇产科
宫颈癌典型病例及手术记录
作者： 单位： 来源：医学资源 编者：
基本情况
患者姓名 张×
病例号 C653254
性别 女
年龄 32岁
体重 57公斤
身高 165cm
血型 O
Rh因子 阳性
入院日期 2003、3、23
出院日期 2003、4、3
主诉：
接触性出血2年，阴道排液半个月。
现病史：
患者近两年来有同房后出血，没有去就诊。半个月以来有不明原因的阴道流液，伴有异味。到当地医院就诊，妇科检查发现宫颈有菜花样肿物，并有接触性出血，活检病理提示宫颈中分化鳞癌。为进一步诊治收入我院。
患者发病以来饮食、大小便正常。没有体重的减轻，没有腰痛、尿频、尿痛。没有排便困难和便血。
患者在我院门诊就诊，妇科检查见宫颈肿瘤直径大约4cm，外生型菜花样肿物。我院病理会诊提示中分化鳞癌。完善各项手术前化验后收入病房进一步治疗。
既往史：
患者既往体健，没有慢性疾病，否认肝炎、结核病史。否认外伤、输血史。没有药敏史。
个人史：
生于内蒙古，大学文化程度。一直为公务员，否认毒物、放射物接触史。没有烟酒嗜好。
婚育史：
患者平时月经规律，初潮14岁，周期30天左右，持续7天。没有痛经，经量不多。结婚十年，八年前生育一正常男婴。爱人及小孩体健，家庭和睦。否认多个性伴侣及丈夫有多个性伴侣。
家族史：
否认家族遗传病史。
体格检查：
体温：36.5’C 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分 血压：110/60mmHg
神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染及苍白，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉没有脱落，双眼睑无浮肿及下垂。巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区没有压痛。口唇没有紫绀，口腔粘膜没有溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管局中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺扣清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音及附加音。双侧桡动脉搏动对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部平软，无压痛及反跳痛。肝脾未扪及肿大，双肾区无扣痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
外阴阴道：发育正常，已婚型
宫颈：外口可见一个菜花样肿物，表面有溃疡，触血阳性
子宫：前位，正常大小，质中，活动好
双附件：正常，未及包块，双侧宫旁软，没有扪及结节、增厚或缩短
三合诊：同上
辅助检查：
血型： O
Rh因子：阳性
心电图： 正常
肝肾功能： 丙氨酸氨基转移酶 Alt 17u/l
总胆红素TBIL0.54mg/dl
直接胆红素DBIL0.15mg/dl
钾K4.4mmol/L
钠Na135mmol/L
氯化物CL100mmol/L
二氧化碳CO228.2mmol/L
钙Ca9.7mg/dl
肌酐CR1.1mg/dl
血尿素氮BUN11.1mg/dl
凝血功能PT＋A 凝血酶原时间PT 11.7s
凝血酶原活动度PT％ 92％
国际标准化比值INR 1.01 R
纤维蛋白原定量Fbg +++.+mg/dl
活化部分凝血活酶时间APTT 31.9 s
活化部分凝血活酶时间比值APTT-R 1.23 R
血常规 HbsAg：阴性
HIV抗体：阴性
HCV：阴性
RPR：阴性
RPR：阴性
尿常规 尿比重 1.008
尿PH 7
尿白细胞LEU NEG /ul
尿亚硝酸盐NIT NEG
尿蛋白定性PRO NEG g/l
葡萄糖GLU NORM mmol/L
尿酮体KET NEG mmol/L
尿胆原 UBG NORM umol/L
尿胆红素BIL NEG umol/l
尿红细胞ERY NEG /ul
盆腔宫颈增大 形态欠规则符合宫颈癌的改变右附件占位考虑为畸胎瘤
阴道镜查 病理宫颈中分化鳞癌
宫颈的TCT CINIII
诊断
主要诊断 宫颈中分化鳞癌Ib1期
左附件区囊肿畸胎瘤可能性大
诊断依据：
根据患者的临床表现，有接触性出血，并有不明原因的阴道排液，应该考虑到宫颈病变的可能性。妇科检查提示有宫颈外生的菜花样肿瘤，更是提示有宫颈的恶性肿瘤。病理的活检最终确诊了肿瘤为宫颈的恶性病变。宫颈中分化鳞癌的诊断成立。
鉴别诊断：
宫颈良性病变如－宫颈重度糜烂、生长活跃的宫颈息肉、宫颈的粘膜下肌瘤等等，这些病变与宫颈癌的鉴别还是要依靠病理组织学的确诊。
宫颈其他肿瘤如――宫颈乳头状瘤、宫颈的黑色素瘤及非上皮性的恶性肿瘤肉瘤淋巴瘤等，这些肿瘤与宫颈癌的鉴别也是主要依据病理组织学检查。
宫颈的转移癌――常见的是阴道癌及子宫内膜癌转移到宫颈，最终的确诊还是要依赖于病理组织血检查。
治疗：
治疗手段：完善各项手术前化验后择期行手术治疗―行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术及双侧卵巢悬吊术。
手术记录：全麻成功后，病人取仰卧位，阴道内置入纱条，充垫宫颈穹隆部位。常规碘酒酒精消毒手术野皮肤，取下腹左旁正中切口长约20公分，逐层切开皮肤、皮下脂肪组和筋膜，顿性分开腹直肌，进腹顺利，探查子宫大小如常，右附件外观正常，左侧卵巢直径5公分大小，外观光滑包膜完整，卵管正常。宫颈稍增大，穹隆部分为所填纱条隆起，双侧宫旁软，无肿瘤的侵犯，腹膜表面光滑，腹腔内其他脏器未见异常。
首先，以两把直Kocher钳钳夹双侧宫角，将子宫尽量提出腹腔，沿左侧骨盆漏斗韧带打开侧后腹膜，见左侧输尿管清晰后，高位夹切、结扎左侧卵巢动静脉，进一步打开阔韧带前叶，近左侧盆壁处钳夹切断左侧圆韧带，并且剪开膀胱腹膜返折，近右侧盆壁钳夹切断右侧圆韧带，下推膀胱满意。同法处理右侧，沿右侧骨盆漏斗韧带打开右侧后腹膜，游离右侧输尿管，夹切右侧卵巢的动静脉，打开右侧的阔韧带前后叶。
进一步分离左侧腹膜后的疏松结缔组织，暴露出左侧的腹膜后血管，分别行髂外、髂内、闭孔淋巴结切除，于子宫动脉髂内动脉的起始部双重结扎，并且切断之，于远断留线标记，同法处理对侧。
解剖双侧直肠侧窝，剪开子宫直肠腹膜返折，下推直肠，暴露双侧宫骶韧带，分别钳夹切断双侧宫骶韧带，分别缝扎。
分别提起双侧子宫动脉远端的标志线，剪除宫旁的疏松组织，分别将输尿管游离出来，分离出双侧的膀胱侧窝。进一步下推膀胱，并且分别打输尿管隧道，钳夹切断输尿管旁的结缔组织，分别结扎之。分别钳夹双侧主韧带，分别缝扎。
以心耳钳自阴道外钳夹宫颈，将子宫提起，分别以两把直角气管钳相对和钳夹阴道，以皮刀将子宫连同阴道切除，0－爱惜康线缝合所钳夹的阴道残端，左右端相对缝合，中间留置引流处。
冲洗盆腹腔，分别关闭双侧的后腹膜，于阴道残端放置“T”管引流，关闭后腹膜。
清点器械和纱布纱垫无误，冲洗盆腹腔后，逐层关腹，术毕。
台下切开子宫阴道前3公分，后壁分别为3cm ，左侧宫旁4cm，右侧宫旁４cm。
术中麻醉满意，出血约300+ ml，手术顺利，安返病室。
病理诊断
宫颈中低分化鳞癌，侵及宫颈管浅层，未侵及子宫内膜及阴道，双宫旁血管未见癌，淋巴结未见癌，左侧淋巴结0/10, 右侧淋巴结0/7，左侧卵巢畸胎瘤。
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